Kontrowersje wokół definicji przewlekłej choroby nerek

Ray Moynihan i wsp – Chronic kidney disease controversy: how expanding definitions are unnecessarily labelling many people as diseased LINK: BMJ 2013;347:f4298

Na łamach British Medical Journal ukazał się interesujący artykuł Moynihan i wsp., poświęcony kryteriom rozpoznawania niewydolności nerek. Jego autorzy przypominają, że kryteria te opracowała w roku 2002 organizacja United States Kidney Foundation.

Dokument przyczynił się do znacznego uporządkowania diagnostyki funkcji nerek ale jednocześnie wzbudził duże kontrowersje. Użyty w nim termin „przewlekła choroba nerek” zdefiniowano jako:upośledzona funkcja nerek utrzymująca się od co najmniej 3 miesięcy.

Autorzy rekomendacji przyjęli arbitralnie za wartość progową eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 nieskorygowaną względem wieku i płci.  Albuminurię zdefiniowano jako wydalanie ≥3 mg albumin/mmol kreatyniny w losowej próbce moczu. W rekomendacjach z 2002 stwierdzono optymistycznie, że wczesna terapia przewlekłej choroby nerek “skutecznie spowalnia jej progresję do niewydolności nerek.”

Moynihan i wsp. przypominają jednak, że po dziesięciu latach na stronie internetowej National Kidney Foundation nadal znajduje się zdanie o konieczności potwierdzenia skuteczności takich interwencji w randomizowanych próbach klinicznych. Podobnego zdania wydaje się grupa robocza US Preventive Services Task Force, która uznała, że nie ma wystarczających danych aby prowadzić badania przesiewowe w kierunku niewydolności nerek w populacji ogólnej (poza chorymi z cukrzycą i prawdopodobnie nadciśnieniem).

Przyjęcie definicji Kidney Foundation przyczyniło się do nadrozpoznawalności chorób nerek. Wcześniej ich częstość szacowano na poniżej 2%. Po jej wprowadzeniu  diagnozę stawia się u mniej więcej co ósmej osoby (14%) (w Australii nawet u co 6). Co więcej, jak przypominają Moynihan i wsp., wielu chorych spełniających nową definicję klasyfikowana jest jako stadium 3A (eGFR of 45-59 ml/min/1.73 m2) Większość z nich ma jednak ponad 65 lat i obserwowane u nich wartości mieszczą się w granicach normy (definiowanych jako wartości od 5 do 95 percentyla) dla wieku. Obecne zalecenia powodują zatem błędną klasyfikację około 30% osób starszych .

Dodatkowo Badacze z Danii wykazali, że wartość 60 ml/min/1.73 m2 mieści się w zakresie wartości referencyjnych dla mężczyzn po 60 roku życia i kobiet po 50 roku życia a tym samym nie może by uznana za wartość definiującą osoby chore. Co więcej, nawet w przypadku niższego eGFR (45-59 ml/min/1.73 m2 – stadium 3A choroby) w trakcie 8-letnej obserwacji niewydolność nerek wystąpiła u poniżej 1% badanych.

Nadrozpoznawalność może przynosić szkody psychologiczne a także wymierne szkody budżetowe wynikające z wydatków na powtórną ocenę, dodatkowe testy i potencjalnie niepotrzebne leczenie. Brak jest bowiem prospektywnych danych oceniających korzyści i szkody wynikające z poszukiwania, monitorowania i leczenia wczesnych stadiów chorób nerek.

A zatem, zdaniem autorów artykułu, lekarze powinni sceptycznie odnosić się do obowiązującej definicji przewlekłej choroby nerek, zwłaszcza w przypadku ludzi starszych.

Opracowane na podstawie: BMJ / 30 lipca 2013
Marek Kowrach