Rezygnacja z terapii dla uniknięcia działań niepożądanych – nie zawsze prosta

Amy Linsky i Steven R. Simon – Reversing gears. Discontinuing medication therapy to prevent adverse events LINK: JAMA Int Med 2013;173:524

Na łamach JAMA ukazał się komentarz redakcyjny, który na przykładzie inhibitorów pompy protonowej (IPP) omawia problemy związane z polifarmacją i obawami przed modyfikacją dotychczasowego leczenia.

IPP są lekami znajdującymi zastosowanie w zaburzeniach dyspeptycznych, chorobie refluksowej, czy też chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Dodatkowym wskazaniem jest zapobieganie wystąpieniu tzw. wrzodów stresowych u pacjentów hospitalizowanych w oddziałach intensywnej opieki medycznej. Nie ma jednak zaleceń dotyczących ich wykorzystania w prewencji u chorych leczonych w oddziałach internistycznych lub chirurgicznych.

Pierwotnie uważano, że IPP charakteryzują się niskim profilem ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. W ostatnich latach coraz więcej danych wskazuje na ryzyko zachorowania na zapalenie płuc, zakażenie  clostridium, czy też złamania kości związane z osteoporozą. W jednej z prac wykazano nawet, że stosowanie IPP u pacjentów w wieku 65 lat i powyżej  wiązało się z 50% wyższym ryzykiem zgonu w okresie roku od wypisu ze szpitala (należy wziąć pod uwagę ograniczenia wynikające z obserwacyjnego charakteru badania).

Zdaniem autorów komentarza przed wyciągnięciem ostatecznych wniosków konieczne jest uważne rozważenie działań niepożądanych leków oraz korzyści  wynikających z ich stosowania, z uwzględnieniem preferencji pacjenta. W sytuacji braku wskazań oczywiście nie ma takich korzyści, które równoważyłyby ryzyko. W badaniach oceniających dokumentację medyczną wykazano, że w około 50% przypadków długotrwałego stosowania IPP  brak było wyraźnych wskazań do ich podawania, co niewątpliwie powinno wzbudzać niepokój.

Logiczną konsekwencją takiej obserwacji powinno być odstawienie leku. Niemniej jednak lekarze obawiają się, że odstawienie leku może spowodować wystąpienie zdarzeń niepożądanych,  nasilenie objawów związanych z chorobą podstawową lub wystąpienie nowych objawów. Wydaje się jednak, że objawy niepożądane związane ze stosowaniem leku są zdecydowanie częstsze niż powikłania wynikające z jego odstawienia.

W środowisku, w którym uważa się że „więcej znaczy lepiej” rozważne stosowanie farmakoterapii jest niełatwym zadaniem. Przerwanie leczenia może być trudniejsze niż unikanie rozpoczynania terapii czy też utrzymywanie dotychczasowych zaleceń. Zrozumienie tych uwarunkowań i ich przełamanie może prowadzić do bardziej racjonalnej farmakoterapii.

Dobrym przykładem jest wynikające z mnogości chorób współistniejących zwiększone ryzyko polifarmacji (podawanie >5 leków) u osób w podeszłym wieku. Często dodawane są kolejne leki zapobiegające działaniom niepożądanym leków już zalecanych. Aby rozwiązać ten problem zaproponowano porównanie tzw. „czasu do korzyści” danego leku z oczekiwanym przeżyciem pacjenta. W sytuacji oszacowania krótszego przeżycia przerwanie danej terapii byłoby uzasadnione. Dobra tolerancja dotychczasowej terapii nie świadczy o tym, że stosowane leczenie jest postępowaniem optymalnym. Konieczne jest zatem, jak piszą autorzy, regularne ocenianie stosowanej farmakoterapii pod kątem jej przydatności w danej sytuacji klinicznej pacjenta.

Opracowane na podstawie: JAMA / 4 marca 2013
Tomasz Rywik