Wyładowania ICD – epidemiologia, rokowanie, postępowanie – praca przeglądowa

Ryan T. Borne i wsp – Implantable Cardioverter-Defibrillator ShocksEpidemiology, Outcomes, and Therapeutic Approaches LINK: JAMA Intern. Med 2013;173:859

W  interesującej pracy przeglądowej opublikowanej na łamach JAMA Internal Medicine Ryan T. Borne i wsp. przedstawiają problemy związane z wyładowaniami kardiowerterów –defibrylatorów (implantable cardioverter-defibrillator, ICD).

To, że implantacja ICD może wydłużać życie właściwie wybranych chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory nie budzi wątpliwości. Po opublikowaniu badań poświęconych pierwotnej prewencji nagłych zgonów liczba implantacji tych urządzeń gwałtownie rośnie.

Potencjalną konsekwencją tego zjawiska jest rosnąca liczba nieprawidłowych wyładowań ICD.  W niektórych badaniach notowano  je u co trzeciego chorego. W meta-analizie 7 dużych badań ICD adekwatne interwencje ICD (stymulacja antytachyarytmiczna [ATP]  i wyładowania)  odnotowano u 64% chorych a nieadekwatne interwencje u 24% chorych (w obserwacji 20 do 45 miesięcznej). W prospektywnym badaniu obserwacyjnym z udziałem 194 000 chorych adekwatne i nieadekwatne wyładowania w obserwacji 5-letniej odnotowano u odpowiednio 23% i 17% chorych. W porównaniu z wcześniejszymi badaniami liczba adekwatnych wyładowań zmniejszyła się o mniej więcej połowę.

Wyładowania nieadekwatne są najczęściej spowodowane przez szybkie rytmy nadkomorowe (SVT), w tym tachykardię zatokową, migotanie (AF) i trzepotanie przedsionków. W Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT II) AF i trzepotanie przedsionków  były najczęstszymi SVT powodującymi nieadekwatne wyładowania ICD.

Wyładowania ICD, zarówno adekwate jak i nieadekwatne, wpływają niekorzystnie na rokowanie i obniżają jakość życia. Jak pokazują badania obserwacyjne czynnikami ryzyka wyładowania ICD (adekwatnego I nieadekwatnego) są w prewencji wtórnej starszy wiek i niższa frakcja wyrzutowa lewej komory. W badaniu  Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT), nieadekwatne wyładowania występowały częściej u osób z niewydolnością serca o podłożu innym niż niedokrwienne. Co istotne, coraz więcej danych wskazuje, że wyładowania ICD wiążą się z większym ryzykiem hospitalizacji z powodu niewydolności serca (w analizie podgrupy z badania MADIT II 26%- 31% vs 19% u osób bez wyładowań ICD ). Wykazano zależność pomiędzy wyładowaniami ICD a śmiertelnością (w MADIT II adekwatne wyładowania wiązały się z 3-krotnym wzrostem ryzyka zgonu).

Stymulacja ATP (antitachycardia pacing) w częstoskurczu komorowym (VT) stanowi bezpieczną alternatywę dla wyładowań w wielu arytmiach komorowych.  W dużych badaniach wykazano, że ATP może skutecznie eliminować 90% spontanicznych częstoskurczów komorowych.  W dwóch  badaniach wykazano że ATP zastosowania w VT o częstości >200/min (tradycyjnie leczonych wyładowaniami),  ograniczyła częstość tych ostatnich, nie wpływając znacząco na występowanie omdleń i śmiertelność.

Optymalne leczenie farmakologiczne może nie być wystarczające aby zapobiegać wyładowaniom. U wybranych chorych, poza optymalnym leczeniem niewydolności serca, należy stosować również leki antyarytmiczne. Ablacja zaburzeń rytmu to interwencja przeznaczona wyłącznie dla ośrodków o bardzo dużym doświadczeniu.

A zatem, aby w jak największym stopniu ograniczyć częstość występowania nieprawidłowych wylądowań ICD należy rygorystycznie przestrzegać zaleceń dotyczących selekcji chorych do implantacji tych urządzeń, tak aby potencjalne korzyści przewyższały ryzyko.

Opracowane na podstawie: Internet / 1 kwietnia 2013
Magdalena Lipczyńska