Hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron w nadciśnieniu tętniczym: ACE-i vs ARB – od farmakologii do dowodów klinicznych

Roberto Ferrari – RAAS inhibition and mortality in hypertension: from pharmacology to clinical evidence LINK: Kardiol Pol 2013;71:1 (dostępny pełen tekst)

Układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) utrzymuje równowagę hemodynamiczną, reguluje objętość krwi krążącej oraz stężenie elektrolitów i stanowi główny cel terapeutyczny w leczeniu nadciśnienia tętniczego, będącego wiodącą przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie.

Nadciśnienie tętnicze wiąże się z nadreaktywnością układu RAA, a leki hamujące działanie tego układu, takie jak inhibitory enzymu konwertującego (ang. angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACE-I) oraz blokery receptora dla angiotensyny (ang. angiotensin receptor blockers ,ang. ARBs) są powszechnie stosowane w obniżaniu wartości ciśnienia tętniczego. Doustne ACE-I, najstarsza grupa leków hamujących układ RAA, zostały wprowadzone we wczesnych latach osiemdziesiątych ubiegłego stulecia, około dziesięć lat wcześniej niż pierwsze leki z grupy ARB.

Wpływ hamowania układu RAA na śmiertelność w nadciśnieniu tętniczym nie był do niedawna jednoznacznie określony. W swoim artykule poglądowym Ferrarri przedstawił różnice pomiędzy inhibitorami układu RAA dotyczące działania farmakologicznego, efektów klinicznych oraz wpływu na redukcję śmiertelności u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Obie grupy leków działają odmiennie na układ RAA: ACE-I blokują enzym konwertujący przejście angiotensyny I w angiotensynę II, która ma działanie naczynioskurczowe, prowadzi do uszkodzenia śródbłonka i wpływa na stężenie aldosteronu. Stosowanie ACE-I w obserwacji odległej prowadzi jednak do występowania zjawiska “ucieczki” angiotensyny II i aldosteronu poprzez przejęcie przez inne enzymy funkcji przekształcania angiotensyny I w angiotensynę  II. ACE-I nie tracą jednak swojej skuteczności w długim okresie z uwagi na dodatkowe mechanizmy działania związane z hamowaniem rozkładu bradykininy.

Selektywna blokada receptora AT1 przez leki z grupy ARB ma pewną przewagę nad ACE-I, m.in. brak zjawiska “ucieczki” angiotensyny II oraz zahamowanie jej działania niezależnie od miejsca produkcji. Jednak krążąca angiotensyna II wiąże się z innymi receptorami (AT2-4), a aktywacja receptorów AT2 indukuje przerost, apoptozę i wywołuje stan zapalny.

Omawiając dowody kliniczne działania leków obu grup Ferrari przedstawił w swoim artykule wyniki przeprowadzonej ostatnio metaanalizy. W pracy tej wykazano, iż leki z grupy ARB nie wpływają na śmiertelność ogólną oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jedynie w badaniu LIFE obserwowano trend w kierunku redukcji względnego ryzyka śmiertelności ogólnej. Jeśli natomiast przyjrzeć się bliżej wynikom badań z ACE-I włączonym do metaanalizy okazuje się, że istotną redukcję ryzyka względnego ogólnej śmiertelności zanotowano tylko w trzech z siedmiu badań, tj. w badaniach ASCOT-BPLA, ADVANCE oraz HYVET . Lekiem ocenianym w aktywnym ramieniu badań był we wszystkich trzech przypadkach perindopril.  Zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych zarejestrowano natomiast w 2 z 16 badań włączonych do metaanalizy, tj. w badaniach ASCOT-BPLA oraz ADVANCE. W innym badaniu z udziałem perindoprilu (HYVET) zmiana ryzyka względnego zgonu nie osiągnęła istotności statystycznej. Oprócz działania hipotensyjnego perindopril wywiera także korzystny wpływ na śródbłonek, co może wyjaśniać powyższe obserwacje.

Opracowane na podstawie: Internet / styczen 2013
Ewa Kowalik