Nadużywanie testów diagnostycznych – problemem są nie tylko koszty

Kurt Kroenke – Diagnostic Testing and the Illusory Reassurance of Normal Results LINK: JAMA Intern Med. 2013;173:416

Na łamach JAMA Internal Medicine ukazał się  komentarz Kroenke nawiązujący do wyników meta-analizy Rolfe i Burton, poświęcony  wykonywaniu testów diagnostycznych u chorych, u których wyjściowe prawdopodobieństwo rozpoznania choroby jest niskie.

Jak wspomina autor komentarza badania dodatkowe wydają się bardziej obiektywne i mniej „przyziemne” od zwykłego wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego. Przyjęto uważać, że do momentu ich wykonania nie można mieć pewności co do rozpoznania, a więc pacjenci z niepokojem oczekują telefonu lub maila z wiadomością “wyniki są prawidłowe”. Im bardziej zaawansowana technologia, tym bardziej przekonujące wyniki.

Warto jednak pamiętać (o czym przypomina Kroenke), że podobnie jak i inne działania lekarskie, także testy diagnostyczne nie są pozbawione efektów ubocznych. Jednym z nich są wyniki fałszywie dodatnie. Jeśli test wykonywany jest u chorych z niskim wyjściowym prawdopodobieństwem choroby, częstość jej prawdziwego rozpoznania po teście może być bardzo mała i wynosić od 0.5% do 3.0%. Z takimi sytuacjami możemy mieć do czynienia, jeśli testy wykonujemy wyłącznie dla wykluczenia choroby wiedząc, że jej prawdopodobieństwo jest i tak małe. W takim przypadku test diagnostyczny o 90% czułości i 90% swoistości będzie generował od 4 do 19 wyników fałszywie dodatnich w przeliczeniu na jeden wynik prawdziwie dodatni. Wyniki fałszywie dodatnie wiążą się z kaskadą dalszych badań, niekiedy inwazyjnych, a także wywołują niepotrzebny stres u pacjentów.

Problem stanowić mogą również testy fałszywie ujemne. Przykładem jest tomografia komputerowa, której dokładność diagnostyczna w przypadku objawów typowych dla zapalenia wyrostka robaczkowego jest wysoka, ale która nie sprawdza się w przypadku zlecania jej u wszystkich chorych zgłaszających się do oddziałów pomocy doraźnej z niesprecyzowanymi bólami brzucha. W takich przypadkach negatywna wartość prognostyczna wynosi zaledwie 64% (co oznacza, że co trzeci prawidłowy wynik może być wynikiem fałszywie ujemnym i skutkować nierozpoznaniem np. zapalenia dróg żółciowych).

Dostępne szacunki wskazują, że wywiad lekarski dostarcza 75% lub więcej informacji przy ocenie powszechnie występujących objawów, badanie fizykalne kolejne 10% do 15% a testy diagnostyczne zwykle poniżej 10%.  Jak na ironię, zauważa Kroenke, amerykański (i nie tylko, przyp. red.) system finansowania płaci za nie w całkowicie odwrotnych proporcjach.

Pomimo tych zastrzeżeń zwyczajowo uważa się,  że u chorych z niskim prawdopodobieństwem rozpoznania testy są uzasadnione ponieważ pozwalają uspokoić chorych.  Meta-analiza Rolfe i Burton opublikowana w tym samym numerze JAMA Internal Medicine  wskazuje, że tego rodzaju korzyści mogą także okazać się pozorne. W badaniu nie wykazano aby testy diagnostyczne zmniejszały obawy chorych, nie stwierdzono również aby wpłynęły korzystnie na ustępowanie dolegliwości. Odnotowano wprawdzie niewielki spadek powtórnych wizyt ale przy konserwatywnym założeniu, że koszt testów diagnostycznych  wynosił od 250 do 500 USD (na test), to aby zapobiec za ich pomocą jednej wizycie (kosztującej 100 USD), należałoby wydać około 4000 do 16 000 USD.

Zdaniem autora należy zatem bardziej rozważnie podejmować decyzje o  wykonaniu badań diagnostycznych. Wśród wielu koniecznych kroków Kroenke wymienia m.in. opracowanie rekomendacji dotyczących wskazań do wykonywania badań diagnostycznych w szczególnych sytuacjach klinicznych.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / 25 marca 2013
Magdalena Lipczyńska