Migotanie przedsionków: przyczyna czy tylko marker zwiększonego ryzyka zgonu?

Darryl P. Leong i wsp – Atrial fibrillation is associated with increased mortality: causation or association ? LINK: Eur H J 2013;34:1027

W European Heart Journal ukazał się komentarz redakcyjny dotyczący związku pomiędzy migotaniem przedsionków (AF) a śmiertelnością.

Odpowiedź na pytanie, czy zwiększona śmiertelność wśród pacjentów z AF wynika bezpośrednio z AF czy też jest to jedynie korelacja statystyczna, bez wątpienia determinuje postępowanie. W przypadku związku przyczynowego logicznym wyborem jest poszukiwanie terapii eliminującej wystąpienie AF, w przypadku braku zależności przyczynowo-skutkowej ważniejsze jest zapobieganie objawom i powikłaniom.

Autorzy komentarza nawiązują w kontekście tych rozważań do retrospektywnej pracy porównującej populacje osób z AF oraz z rytmem zatokowym, w której stwierdzono zwiększone ryzyko zgonu w grupie z AF. Ustalenie związku przyczynowego wymaga dokładnej oceny na podstawie zmodyfikowanych kryteriów Hilla tzn.- określenia siły związku, stałości związku, gradientu biologicznego, biologicznej wiarygodności/prawdopodobieństwa i dowodów z badań klinicznych.

Adjustowane ryzyko względne śmiertelności ogólnej osób z AF było 1,5-2 razy wyższe ale zbyt słabe, aby jednoznacznie potwierdzić związek przyczynowy. Należy pamiętać, że w innych badaniach podwyższone ryzyko nie zostało potwierdzone dla wszystkich podgrup. Kolejne zagadnienie to występowanie gradientu biologicznego, czyli rosnącej śmiertelności wraz z nasileniem AF  (od napadowego do utrwalonego) – nie wszystkie duże badania potwierdzają tego typu zależność.

Przypuszczalnymi mechanizmami prowadzącymi do zgonu w AF są m.in powikłania zakrzepowo zatorowe i pogorszenie niewydolności serca. Z piśmiennictwa wynika jednak, że udary mózgu odpowiadają za względnie  niewielki odsetek zgonów (mniejszy niż np. nowotwory), natomiast zapobieganie AF w grupie chorych z niewydolnością serca nie zapobiega zgonom ani dekompensacjom.

Obecnie dysponujemy badaniami klinicznymi wskazującymi na brak jednoznacznie korzystnego efektu eliminowania AF co nie potwierdza hipotezy, że samo AF jest czynnikiem zwiększającym śmiertelność. Jednoznaczną odpowiedź mogą przynieść badania z wykorzystaniem zabiegów ablacji.

W oparciu o powyższą analizę można przyjąć, że dla poszczególnych kryteriów Hilla wykazano następujące powiązanie: siła związku – umiarkowane, stałość związku – silne, biologiczny gradient –słabe, prawdopodobieństwo biologiczne – umiarkowane, dane z badań klinicznych – negatywne.

Przyjmując zatem, że AF bezpośrednio nie zwiększa ryzyka zgonu należy wyjaśnić, jakie czynniki mogą być odpowiedzialne za obserwowany związek. Wydaje się, że decydujący wpływ może mieć występowanie czynników zakłócających nie uwzględnionych w analizach wieloczynnikowych badań obserwacyjnych. Zaliczyc do nich można np. stopień włóknienia miokardium, stosowanie naparstnicy i jej toksyczność, niestosowanie się do zaleceń lekarskich, czy też otyłość lub zespół bezdechu sennego.

W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że obecnie działania powinny zostać ukierunkowane na zapobieganie powikłaniom związanym z AF. Ich zdaniem AF powinno być postrzegane jako marker zwiększonego ryzyka zgonu, a u pacjentów z AF należy wprowadzić agresywną prewencję wtórną.

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / 7 kwietnia 2013
Tomasz Rywik