Częstość rytmu serca w niewydolności serca – tylko czynnik prognostyczny czy cel terapii?

Michael Bohm i Jan-Christian Reil – Heart rate: surrogate or target in the management of heart failure? LINK: Heart 2013;99:72

W Heart ukazał się interesujący artykuł poglądowy poświęcony znaczeniu częstości rytmu serca w niewydolności serca. Autorzy zadają pytanie, czy częstość rytmu serca powinna być nadal postrzegana jedynie jako pomocniczy czynnik rokowniczy, czy też jako cel terapii.

Dotychczas wykazano, że wyższa częstość rytmu serca (HR) jest czynnikiem ryzyka  incydentów sercowo-naczyniowych w grupie chorych z nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą, zawałem serca i niewydolnością serca. W niewydolności serca za punkt odcięcia przyjęto HR => 70/min. Uważa się, że zwiększenie HR o 5 uderzeń serca  na minutę zwiększa częstość zgonu sercowo-naczyniowego o  3%, a hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 16%. Stąd atrakcyjną hipotezą jest założenie, że zmniejszenie HR, zwłaszcza w grupie pacjentów z niewydolnością serca, prowadzi do redukcji ryzyka.

Z patofizjologicznego punktu widzenia wynika, że wolniejsza HR jest korzystniejsza w tej grupie chorych (zaburzenie relacji częstość – siła skurczu, spadek podaży tlenu do miokardium, zagrożenie zaburzeniami rytmu przy wyzszych wartościach HR). Jedną z pierwszych interwencji ukierunkowanych na redukcję częstości rytmu serca było stosowanie leków beta adrenolitycznych. Leki te działają korzystnie w następstwie wielu mechanizmów, a jednym z nich jest zmniejszenie HR. W metaanalizie obejmującej ponad 20000 chorych wskazywano nawet, że korzystny wpływ BB wynikał prawie wyłącznie z ich wpływu na HR.

Iwabradyna jest lekiem oddziaływującym wybiórczo na częstość HR, bez innych oddziaływań na układ sercowo-naczyniowy. Jak udokumentowano w badaniu SHIFT, stosowanie iwabradyny w grupie chorych z frakcją wyrzucania <35% , otrzymujących leczenie beta blokerami, z HR > 70 minutę (rytm zatokowy), istotnie (o 18%) zmniejszało częstość występowania punktów końcowych (łącznie zgony sercowo-naczyniowe lub  hospitalizacje z powodu niewydolności serca). Co więcej zaobserwowano, że redukcja częstości incydentów był ściśle związana z redukcją częstości HR, a zmniejszenie HR <60 minutę oznaczało osiągnięcie największych korzyści.

Ścisły związek pomiędzy HR a ryzykiem, a także związek pomiędzy redukcją HR a zmniejszeniem ryzyka potwierdzają hipotezę, że częstość HR nie jest jedynie pomocniczym markerem ryzyka w niewydolności serca, ale jest celem terapeutycznym.

W swoim podsumowaniu autorzy postulują, aby ocenę częstości HR postrzegać jako nowy paradygmat, o porównywalnym znaczeniu z pomiarami ciśnienia tętniczego. Co więcej, ich zdaniem HR powinna stać się celem efektywnej terapii optymalnymi dawkami beta blokerów i iwabradyną w grupie osób z HR >70. Dotyczyć to powinno  nie tylko pacjentów z niewydolnością serca, ale potencjalnie także z innymi chorobami sercowo-naczyniowymi.

Opracowane na podstawie: Heart / Styczeń 2013
Tomasz Rywik

Dodaj komentarz