Analiza badania ADVANCE – możliwości hamowania progresji choroby nerek w cukrzycy. Komentarz eksperta

Prof. Janusz Gumprecht, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii w Zabrzu –

Cukrzyca jest schorzeniem cywilizacyjnym o charakterze przewlekłym, od wielu lat rozpatrywanym w kategoriach epidemii co wynika zarówno z narastającej zapadalności jak też współistniejących powikłań naczyniowych oraz kosztów ekonomicznych ich leczenia. Pomimo zaostrzenia kryteriów rozpoznania, ogólnie uznanych czynników ryzyka, cukrzyca w dalszym ciągu rozpoznawana jest zbyt późno. W konsekwencji, jak wskazują wyniki badania UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study), w momencie rozpoznania jawnej choroby u niemal 50% pacjentów występują późne powikłania naczyniowe. W ostatnich latach, obok powikłań sercowo-naczyniowych oraz retinopatii cukrzycowej, będącej najczęstszą przyczyną utraty wzroku wśród dorosłej populacji na świecie, coraz większego znaczenia nabiera problem cukrzycowej choroby nerek.

Przewlekła choroba nerek, niezależnie od wywołującej ją przyczyny, obejmuje z roku na rok coraz większą liczbę osób wpływając istotnie na pogorszenie jakości ich życia. Z każdym rokiem wzrasta również liczba chorych objętych różnymi formami leczenia nerkozastępczego. W efekcie przewlekła choroba nerek pozostaje nie tylko problemem medycznym ale podobnie jak cukrzyca per se także społecznym i ekonomicznym.

Cukrzycowa choroba nerek dotyczy 20-40% chorych na cukrzycę typu 2 i w krajach rozwiniętych jest najczęstszą przyczyną terminalnej niewydolności nerek. W chwili obecnej jest ona w USA przyczyną ok. 50% a w Polsce ok. 25% wszystkich przypadków terminalnej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego a liczba osób wymagających tej formy terapii narasta wprost proporcjonalnie do zwiększającej się zachorowalności na cukrzycę. Niezmiernie zatem istotna jest strategia postępowania mająca na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia i progresji przewlekłej niewydolności nerek w cukrzycy.

Patofizjologia rozwoju powikłań naczyniowych cukrzycy jest problemem złożonym. Poza hiperglikemią per se wystąpienie wspomnianych powikłań zależy zarówno od predyspozycji genetycznej, czynników środowiskowych, powtarzających się ostrych zmian metabolicznych jak również sumacyjnego efektu czasu trwania choroby. Kluczowym czynnikiem prowadzącym do ich powstania i następowej progresji wydaje się być jednak w dalszym ciągu przewlekła hiperglikemia. Dostępne badania, zarówno obserwacyjne jak i interwencyjne, wskazują na istnienie ścisłego związku pomiędzy nasileniem i czasem trwania hiperglikemii a wystąpieniem przewlekłych powikłań naczyniowych, zwłaszcza o typie mikroangiopatii, w tym także wystąpieniem i progresją albuminurii, gdzie dążenie do prawie normoglikemii wskazuje na efekt nefroprotekcyjny. Należy mieć jednak świadomość, że zależność pomiędzy intensyfikacją kontroli glikemii a nerkowymi punktami końcowymi pozostaje w dalszym ciągu niejasna.

W badaniu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease; Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) wykazano, że intensywna kontrola glikemii w oparciu o gliklazyd MR prowadziła do zmniejszenia częstości wystąpienia złożonego, nerkowego punktu końcowego definiowanego jako ryzyko wystąpienia terminalnej niewydolności nerek, zgonu z przyczyn nerkowych, pojawienie się albuminurii oraz podwojenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi do wartości > 200 μmol/l oraz istotnie zmniejszyła ryzyko wystąpienia albuminurii i nefropatii cukrzycowej de novo a także ryzyko jej progresji do stadium terminalnej niewydolności nerek.

Prezentowana praca, wobec pojawiających się kontrowersji dotyczących albuminurii i podwojenia stężenia kreatyniny w surowicy krwi jako miarodajnych markerów ryzyka progresji niewydolności nerek dokumentuje wyniki kolejnych analiz badania ADVANCE celem lepszego zrozumienia nefroprotekcyjnego wpływu intensywnej kontroli glikemii. Wyjściowo większość uczestników badania (54.9%) charakteryzowała się prawidłową funkcją nerek wyrażoną wartością eGFR > 60 ml/min/1.73 m2 i prawidłowym wydalaniem albumin z moczem. Obniżona wartość eGFR występowała u 19.1% a albuminuria i jawny białkomocz u odpowiednio 26.9% i 3.8% badanych. Ryzyko wystąpienia terminalnej niewydolności nerek  w ramieniu intensywnego leczenia hipoglikemizującego w oparciu o gliklazyd MR było o 65% niższe (95% CI 17-85%; p < 0.017) w porównaniu do ramienia leczenia standardowego a krzywe Kaplana-Meiera dla wpływu rodzaju leczenia hipoglikemizującego rozdzielały się po 2 latach. Wykazano, że 410 chorych na cukrzycę typu 2 musiałoby być leczonych intensywnie przez okres 5 lat aby uniknąć jednego przypadku terminalnej niewydolności nerek w badanej populacji. Liczba ta była jednak istotnie niższa w przypadku chorych charakteryzujących się eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 i albuminurią lub jawnym białkomoczem oraz dla chorych z jawnym białkomoczem, odpowiednio 85 i 41. Średnia różnica wartości HbA1c w grupach intensywnego i standardowego leczenia wynosiła 0.67% w całej badanej populacji i była podobna wśród osób z obniżoną wartością eGFR (0.68%) i nieco większa w podgrupie z albuminurią lub jawnym białkomoczem (0.78%).

Obserwacja powyższa niesie za sobą istotne implikacje praktyczne gdyż zawiera wytyczne postępowania u chorych na cukrzycę typu 2, które niepodważalnie wskazują na niezwykle istotną rolę stosowania intensywnej terapii hipoglikemizującej, w prezentowanym badaniu ADVANCE opartej o gliklazyd MR, w prewencji wystąpienia albuminurii jak również w opóźnianiu postępu cukrzycowej choroby nerek. Jest to obserwacja tym bardziej istotna, że dane farmakoekonomiczne wskazują na istotny wzrost kosztów leczenia cukrzycy w ciągu ostatnich lat co jest pochodną wciąż rosnącej zachorowalności na cukrzycę typu 2 i jej powikłania będącej w dużym stopniu następstwem negatywnego wpływu skutków postępu cywilizacyjnego. Niewątpliwie istotne są również zmiany wskaźników demograficznych związane ze starzeniem się społeczeństw co skutkuje nieustannym wzrostem udziału w całkowitych kosztach leczenia, kosztów leczenia współistniejących schorzeń przewlekłych. W odniesieniu do innych schorzeń cywilizacyjnych takich jak choroba niedokrwienna serca czy nadciśnienie tętnicze udział kosztów pośrednich w przypadku cukrzycy typu 2 jest znacząco wyższy a koszty leczenia powikłań naczyniowych cukrzycy, w tym nefropatii, wynikające z niewłaściwej kontroli glikemii istotnie zwielokrotniają całkowite koszty leczenia. W świetle prezentowanego badania intensywna kontrola glikemii, oparta między innymi o pochodną sulfonylomocznika jaką jest gliklazyd MR, może zatem być istotnym elementem strategii postępowania prowadzącego do ograniczenia ryzyka występowania i progresji nefropatii cukrzycowej wpływając z jednej strony na poprawę jakości życia chorych z drugiej natomiast na zmniejszenie kosztów wynikających z ograniczenia liczby osób wymagających leczenia różnymi formami terapii nerkozastępczej.

Opracowane na podstawie: Internet / 20 marca 2013

Dodaj komentarz