Zapobieganie progresji nefropatii cukrzycowej w świetle nowej analizy badania ADVANCE. Komentarz eksperta

Prof. Edward Franek, Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii, Szpital MSWiA w Warszawie –

Przewlekła choroba nerek (PChN), rozumiana jako mikroalbuminuria/białkomocz i/lub pogorszenie funkcji nerek występuje wg różnych autorów nawet u prawie 50% chorych na cukrzycę. U większości tych chorych mamy do czynienia z mało zaawansowanym uszkodzeniem nerek. Według danych z UKPDS, mikroalbuminuria występować może u 28%, jawny białkomocz u 7,1%, zaś PChN wymagająca leczenia nerkozastępczego tylko u 2,3 % chorych po piętnastu latach trwania cukrzycy.  Podobnie w badaniu ADVANCE 26,9% chorych miało mikroalbuminurię, ale tylko 3,8% jawny białkomocz, czyli zmiany bardziej zaawansowane.

Czy jednak „mało zaawansowane” znaczy „klinicznie nieważne”? Zdecydowanie nie. Już mikroalbuminuria jest uznanym od dawna czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, podobnie jak jawny białkomocz i niewydolność nerek. U chorych dializowanych występuje ekstremalne zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego, a śmiertelność może być nawet 500 razy większa (młodzi chorzy) niż w populacji ogólnej. Jednak działania terapeutyczno-profilaktyczne należy rozpoczynać  wiele wcześniej, tak aby zatrzymać progresję PChN i nie dopuścić do jej rozwoju w kierunku dwóch możliwych następstw – zgonu lub leczenia nerkozastępczego.

Jakie są możliwości hamowania progresji choroby nerek? Generalnie wiadomo, że dobre wyrównanie cukrzycy zmniejsza częstość powikłań, w tym również częstość nefropatii. Jednak, o ile w kilku badaniach wykazano wpływ obniżania ciśnienia tętniczego (szczególnie przy pomocy inhibitorów konwertazy oraz leków blokujących receptor angiotensyny) zarówno na zmniejszenie się białkomoczu, jak i na zmniejszenie częstości występowania znaczącego pogorszenia czynności nerek, to udowodniony wpływ obniżenia glikemii sprowadzał się głównie do zmniejszenia albuminurii.

Analiza Perkovic’a i wsp, przeprowadzona przy użyciu danych z badania ADVANCE, wydaje się mieć podwójne znaczenie, jak i zresztą poprzednie publikacje dotyczące tego badania. Po pierwsze, autorzy potwierdzili opublikowane uprzednio wyniki wykazujące, że obniżenie glikemii zmniejsza częstość progresji nefropatii cukrzycowej w każdym jej stadium, zmniejszając częstość pojawienia się mikroalbuminurii, makroalbuminurii, a także końcowej fazy niewydolności nerek. Wykazali także, że uzyskiwane korzyści nie zależą od wieku, płci, poziomu albuminurii i wyjściowego poziomu HbA1c, ani też od kraju. Większe korzyści uzyskiwali natomiast chorzy, którzy nie mieli retinopatii cukrzycowej i, co ciekawe, ci którzy nie otrzymywali aktywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego, czyli otrzymywali placebo. Ten ostatni wynik tłumaczyć należy zapewne tym, że u chorych, którym podawano ACE inhibitor, korzystny efekt obniżenia glikemii na poprawę lub brak progresji czynności nerek maskowany był korzystnym wpływem obniżenia aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron.

Po drugie, badanie ADVANCE pozostaje jak na razie jedynym dużym badaniem, które wykazuje wpływ konkretnego leku na częstość występowania „twardych” punktów końcowych. Zarówno w badaniu UKPDS, DCCT, jak i innych mniejszych badaniach obniżenie glikemii osiągano przy pomocy różnych leków (np. w UKPDS były to metformina, pochodne sulfononylomocznika i metformina). Z tego punktu widzenia zatem badanie ADVANCE było pierwszym z serii wielu nowych badań, które w przeciwieństwie do ADVANCE zostały wymuszone przez Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) w USA.  FDA bowiem po opublikowaniu wyników badania ADOPT, które udowodniły, że lek przeciwcukrzycowy może skutecznie obniżać glikemię i równocześnie zwiększać śmiertelność, wymaga od producenta każdego nowego leku udowodnienia, że nie ma on negatywnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Wkrótce zatem pojawią się podobne do ADVANCE badania z licznymi lekami z grupy inkretyn i grupy inhibitorów transportera glukozo-sodowego w nerkach (SGLT2). Zapewne zatem coraz częściej w przyszłości będziemy mówić nie o wpływie obniżania glikemii w ogóle, ale o wpływie obniżania glikemii na twarde punkty końcowe przez konkretny lek. Pierwszym lekiem, o którym możemy tak zgodnie z „medycyną oparta na faktach” mówić, jest gliklazyd o zmodyfikowanym uwalnianiu.

Na koniec warto przypomnieć, że jak dowodzą wyniki badania STENO-2, najlepsze efekty uzyskuje się nie dzięki poprawie jednego parametru wyrównania cukrzycy, nie dzięki zastosowaniu jednego leku, ale dzięki kompleksowej terapii. Terapia ta powinna obejmować wszystkie potencjalne elementy patogenezy powikłań cukrzycy. W przypadku nefropatii jest to oprócz obniżania glikemii także leczenie nadciśnienia, dyslipidemii, manipulacje niefarmakologiczne (dieta niskobiałkowa, niskosodowa) i zaprzestanie palenia papierosów.

Opracowane na podstawie: Internet / 20 marca 2013

Dodaj komentarz