Iwabradyna – perspektywy w niewydolności serca. Głos z USA

Prakash Deedwania – Ivabradine in Heart Failure Hope or Hype ? LINK: Am J Cardiovasc Drugs 2012;12:357

Podstawą leczenia niewydolności serca (HF) jest obecnie farmakoterapia ukierunkowana przede wszystkim na blokadę neurohormonalną. W ostatnich latach do leczenia HF wprowadzono także iwabradynę, której stosowanie przyczyniło się do dalszego zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i zgonów w następstwie HF.

W American Journal of Cardiovascular Medicine ukazał się komentarz redakcyjny Prakasha Deedwanii poświęcony roli iwabradyny w leczeniu HF. Omawiając znaczenie i rolę iwbaradyny w terapii HF autor komentarza skupił się na kilku zagadnieniach.

Z dostępnych danych wynika jednoznacznie, że przyśpieszona częstość rytmu serca (HR) jest istotnym czynnikiem prognostycznym zgonu oraz chorobowości w wielu chorobach sercowo-naczyniowych, włączając w to HF. W badaniu SHIFT wykazano, że wzrost HR o 1 oznaczał 3% wzrost ryzyka wystąpienia punktu końcowego.

Nie do końca poznany jest  mechanizm, w jakim przyśpieszona częstość HR niekorzystnie wpływa na rokowanie.  Należy jednak podkreślić, że niezależnie od mechanizmu, korzystny wpływ zwolnienia HR za pomocą iwabradyny, leku pozbawionego efektu hemodynamicznego, niewątpliwie przemawia za znaczeniem zwalniania HR w HF. Co więcej, najprawdopodobniej część korzystnego efektu beta blokerów (BB) jest następstwem  redukcji HR .

Zmniejszenie częstości hospitalizacji w badaniu SHIFT ma swoje bardzo istotne implikacje, jeżeli uwzględnimy fakt, że hospitalizacje z powodu HF są najczęstszą przyczyną leczenia szpitalnego w grupie osób > 65 roku życia (ponad milion hospitalizacji w USA rocznie). Ponadto konieczność hospitalizacji i częstych rehospitalizacji oznacza znaczący wzrost kosztów leczenia, a redukcja częstości rehospitalizacji (także udokumentowana w badaniu SHIFT) jest kolejną przesłanką wskazującą na znaczenie terapii iwabradyną w HF.

Jednym z potencjalnych zarzutów wobec badania SHIFT jest niestosowanie BB u wszystkich chorych, a także częste stosowanie dawek suboptymalnych. Niemniej jednak, dane z subanalizy tego badania, oceniającej skuteczność iwabradyny w połączeniu z BB, wskazują na zależność pomiędzy rokowaniem a stopniem redukcji HR, ale nie dawką BB. Zdaniem autora komentarza należy podkreślić, że zawsze należy dążyć do maksymalnej dawki BB w celu osiągnięcia zadowalającej HR, a stosowanie iwabradyny u chorych z HR > 75/min pozwala uzyskać dodatkowe korzyści, niezależnie od stosowania BB.

Autor zwraca uwagę na zbyt niską częstości stosowania BB w NS. Jego zdaniem może to wynikać z innych, niekorzystnych oddziaływań tej grupy leków, prowadzących niejednokrotnie do wystąpienia względnych lub bezwzględnych przeciwwskazania do ich stosowania, co może wpływać na zachowania lekarzy. Jak wynika z ostatnich publikacji, pomimo wzrostu częstości zalecania BB w NS (przekraczającej 80% chorych), częstość optymalnego dawkowania jest nadal niska osiągając około 20%. Nie można zatem wykluczyć, że w codziennej praktyce klinicznej sposób stosowania BB nie może zapewnić adekwatnej kontroli HR (50-60/min).

Zdaniem autora, iwabradyna może przynieść znaczące korzyści kliniczne w leczeniu NS, zwłaszcza u chorych z szybką akcją serca pomimo stosowania rekomendowanej dawki BB, u chorych nietolerujących pełnej dawki BB oraz u chorych z przeciwwskazaniami do stosowania BB.

Opracowane na podstawie: American Journal of Cardiovascular Drugs / Grudzień 2013
Tomasz Rywik