Opłacalność leczenia depresji po ostrym incydencie wieńcowym

Roy C. Ziegelstein, Brett D. Thombs – Coping With Rising Health Care Costs LINK: Arch Intern Med. 2012;172:168

Jeszcze dwadzieścia lat temu niewielu chorych po ostrym zespole wieńcowym (OZW) otrzymywało leki przeciwdepresyjne lub było poddawanych psychoterapii pomimo częstego współwystępowania depresji w tym stanie klinicznym. Na przykład w badaniu Frasure-Smith i wsp., w którym po raz pierwszy zwrócono uwagę na związek pomiędzy depresją a śmiertelnością po zawale serca, jedynie 3 z 222 pacjentów (mniej niż 1%) przyjmowało leki przeciwdepresyjne w momencie włączenia do badania.

Ostatnio opublikowane dane wskazują, iż w Ameryce Północnej u ponad 15% chorych z OZW stosowane są leki przeciwdepresyjne i odsetek ten wzrasta. Z drugiej jednak strony, z uwagi na rosnące koszty opieki zdrowotnej, towarzystwa medyczne w poszczególnych specjalnościach zalecają ograniczanie badań i procedur medycznych, których przeprowadzenie nie jest bezwzględnie  konieczne.

W badaniu COPES (The Coronary Psychosocial Evaluation Studies) oceniano zadowolenie chorych z efektów leczenia depresji (pierwotny punkt końcowy) oraz redukcję objawów depresyjnych, częstość występowania ciężkich niepożądanych zdarzeń sercowych wymagających hospitalizacji i zgony (wtórne punkty końcowe) związane z leczeniem obniżonego nastroju utrzymującego się co najmniej 3 miesiące po OZW. Chorzy byli oceniani z użyciem skali depresji Becka wkrótce po ostrym epizodzie wieńcowym, a następnie pacjenci, którzy uzyskali co najmniej 10 punktów, byli badani ponownie po 3 miesiącach. Chorych z utrzymującymi się objawami (10 i więcej punktów w skali Becka po 3 miesiącach od OZW) przydzielano losowo do grupy otrzymującej standardową opiekę medyczną lub do grupy, w której przez 6 miesięcy stosowano psychoterapię i/lub leki przeciwdepresyjne.

Wykazano, że intensywne postępowanie poprawia satysfakcję chorych z leczenia i zmniejsza objawy depresji w porównaniu ze standardową opieką medyczną. Przedstawiony przez Ladapo i wsp. raport sugeruje również, że obiecujące wyniki mogą być uzyskane równolegle z redukcją kosztów opieki zdrowotnej. Zastosowana interwencja wiązała się ze zmniejszeniem kosztów hospitalizacji (1782 USD na jednego chorego) przewyższającym koszt ambulatoryjnego leczenia depresji (koszt wizyt i leków  – 536 USD na jednego chorego).

Autorzy komentarza zwracają jednak uwagę, że prawdziwe koszty opieki ambulatoryjnej w badaniu COPES powinny także zawierać wszystkie koszty konieczne dla wprowadzenia badanej interwencji do praktyki klinicznej, co nie zostało uwzględnione w analizie ekonomicznej. Ponadto należy ostrożnie interpretować oszczędności wynikające ze zmniejszenia częstości hospitalizacji, ponieważ badanie nie zostało zaprojektowane do oceny występowania poważnych zdarzeń sercowych. Blisko 70% redukcja względnego ryzyka oraz 11% zmniejszenie ryzyka bezwzględnego hospitalizacji z powodów kardiologicznych w badaniu COPES znacznie przekracza wartości oczekiwane dla najbardziej skutecznych interwencji w tej grupie chorych. Interpretacja wyników badań takich jak badanie COPES jest zatem wyzwaniem. Z powodu wzrastających kosztów opieki zdrowotnej należy uważnie analizować wszystkie zasoby zaangażowane we wprowadzanie procedur poprawiających opiekę nad chorymi  oraz zysk netto dla pacjentów i społeczeństwa.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / 26 listopada 2012
Ewa Kowalik