Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego – użyteczność calcium score

J. Michael Gaziano i Peter W. F. Wilson – Cardiovascular Risk Assessment in the 21st Century LINK: JAMA 2012;308:816

Na łamach Journal of the American Medical Association opublikowano dwie prace oceniające praktyczną użyteczność dodatkowych technik diagnostycznych w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Interesującym komentarzem opatrzyli je Gaziano i Wilson.

Autorzy obu wspomnianych analiz oceniali czy informacja, których dostarcza odpowiednio pomiar grubości ściany błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej (CIMT) oraz nasilenie zwapnień   w tętnicach wieńcowych (Calcium Score – CAC) pozwala skutecznie reklasyfikować chorych, u których ocena za pomocą Framingham Risk Score (FRS) wskazała na średnie ryzyko sercowo-naczyniowe  (od 5% do 20%). Pomiary CIMT okazały się nieużyteczne, z kolei ocena CAC pozwalała na weryfikację ryzyka u znaczącej grupy osób pośredniego ryzyka.

Teoretycznie niezastosowanie CAC może zatem spowodować błędne sklasyfikowanie osoby ze średnim ryzykiem w skali FRS i zastosowanie u niej nadmiernego lub niedostatecznego leczenia. Gaziano i Wilson podkreślają jednak, że ocena CAC wiąże się z narażeniem na promieniowanie jonizujące, które ogranicza możliwość powtórnego wykonania testu – ocena ryzyka dokonywana jest zatem wyłącznie punktowo.  Praktyka medyczna jest tymczasem zupełnie inna, lekarze w większości przypadków widzą swoich chorych wielokrotnie i ponownie oceniają ryzyko  chorób naczyniowych.

Komentatorzy proponują zatem inny sposób postępowania. Ich zdaniem pomocnych będzie w tym kilka prostych pytań. Po pierwsze, czy chory ma rozpoznaną chorobę układu sercowo-naczyniowego? Jeśli tak, używanie kalkulatora FRS nie jest potrzebne, bowiem  ryzyko jest w tym momencie na tyle wysokie, że uzasadnia agresywną interwencję. Jeśli odpowiedź jest negatywna, należy skorzystać z kalkulatora. Po drugie należy pamiętać o cukrzycy. Jej rozpoznanie nakazuje rozważenie bardziej agresywnego leczenia, przede wszystkim ze względu na wysokie odległe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Po trzecie, jeśli prosty kalkulator taki jak FRS lub kalkulator Adult Treatment Panel pozwala ocenić ryzyko jako niskie (<5% w ciągu 10 lat) lub wysokie (>20% w ciągu 10 lat) dalsza ocena ryzyka nie jest potrzebna.

U chorych pośredniego ryzyka (5% – 20%), można zastanawiać się nad oceną ryzyka za pomocą CAC. Ocena CAC ma jednak, zdaniem Gaziano i Wilsona, ograniczoną użyteczność, bowiem ze względu na wykorzystywane w badaniu promieniowanie jonizujące, powtarzanie badań jest niepraktyczne. Alternatywą jest ponowna ocena za pomocą kalkulatora ryzyka po upływie  kilku miesięcy aby stwierdzić, czy i w jakim kierunku  ryzyko sie zmieniło (choć taka strategia postępowania również wymaga dalszych analiz).

Opracowane na podstawie: JAMA / 29 sierpnia 2012
Magdalena Lipczyńska