Terapia nadciśnienia tętniczego a zjawisko krzywej J – nowe spojrzenie

Gurusher S. Panjrath, Sameer Chaudhari, Franz H. Messerli – The J-Point Phenomenon in Aggressive Therapy of Hypertension: New Insights LINK: Curr Atheroscler Rep 2012;14:124

Obecne wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego (NT) opierają się na wynikach wielu randomizowanych badań klinicznych, w których wykazano korzyści terapii hipotensyjnej, tj. zmniejszenie śmiertelności i chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jednakże już ponad trzydzieści lat temu zaobserwowano, iż w pewnych populacjach chorych (osoby starsze i pacjenci z chorobami współistniejącymi) występuje zjawisko krzywej J. Agresywne leczenie NT prowadzi w tym przypadku do braku korzyści lub nawet pogorszenia stanu klinicznego.

Autorzy artykułu wymieniają trzy możliwe mechanizmy prowadzące do zjawiska krzywej J. Po pierwsze, niskie wartości rozkurczowe ciśnienia tętniczego mogą stanowić epifenomen związany ze współistniejącą chorobą przewlekłą czy złym stanem klinicznym, który jest przyczyną wyższej chorobowości i śmiertelności. Po drugie, niskie wartości rozkurczowe ciśnienia tętniczego mogą wynikać ze wzrostu ciśnienia tętna, odzwierciedlającego zaawansowaną chorobę naczyniową i sztywność dużych tętnic. Po trzecie wreszcie, hipoperfuzja naczyń wieńcowych spowodowana agresywną terapią hipotensyjną może prowadzić do niekorzystnych zdarzeń wieńcowych.

Prawdopodobnie w różnych subpopulacjach pacjentów różne z wymienionych mechanizmów odgrywają główną rolę. NT występuje często w populacji osób starszych (ponad 70% osiemdziesięciolatków cierpi na tę chorobę). Grupa ta jest natomiast słabo reprezentowana w większości badań klinicznych dotyczących celów terapeutycznych w leczeniu NT. W badaniach JATOS, VALISH i HYVET przeprowadzonych w populacji osób starszych nie wykazano, aby strategia intensywnego leczenia NT (skurczowe wartości ciśnienia tętniczego<140 mm Hg) wiązała się z dalszym obniżeniem częstości występowania sercowo-naczyniowych punktów końcowych w porównaniu z mniej agresywnym postępowaniem. Natomiast w retrospektywnym badaniu osób powyżej 80 roku życia Oates i wsp. stwierdzili, że wyższe wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego wiążą się z mniejszą śmiertelnością w tej grupie pacjentów. Także w subanalizie badania INVEST obserwowano gorsze wyniki kliniczne u osób starszych z niskimi wartościami ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego.

Podobne zależności stwierdzono analizując subpopulację pacjentów z chorobą wieńcową (po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego) badania INVEST. Fenomen krzywej J dla pacjentów z chorobą wieńcową zarejestrowano również w badaniach ONTARGET i PROVE IT-TIMI 22. Intensywne leczenie NT nie przyniosło dodatkowych korzyści także w grupie pacjentów z cukrzycą biorących udział w badaniach ACCORD i ABCD-NT oraz w podgrupie chorych z chorobą wieńcową i cukrzycą włączonych do badania INVEST.

Nie wykazano, aby agresywna kontrola ciśnienia tętniczego hamowała progresję przewlekłej niewydolności nerek i rozwój schyłkowej niewydolności tego narządu w populacji Afroamerykanów (badanie AASK). W innym badaniu stwierdzono natomiast zależność typu krzywej J pomiędzy śmiertelnością ogólną a wartościami rozkurczowego ciśnienia tętniczego u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek w obserwacji 7-letniej.

Żadne z wymienionych badań nie było jednak zaprojektowane dla oceny zjawiska krzywej J jako pierwszorzędowego punktu końcowego, stąd konieczne są dalsze prace badawcze w tym zakresie.

Opracowane na podstawie: Internet / Kwiecień 2012
Ewa Kowalik