Tromboliza w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu – wyniki Third International Stroke Trial [IST-3]

The IST-3 collaborative group – The benefi ts and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial LINK: Lancet 2012;379:2352

Wskazania do leczenia trombolitycznego świeżego niedokrwiennego udaru mózgowego za pomocą rt-PA w momencie rejestracji tego preparatu ograniczono do osób poniżej 80 roku życia i do maksymalnie 3 godzin od początku objawów (obecnie do 4,5 godziny).

W systematycznym przeglądzie piśmiennictwa dokonanym przez organizację Cochrane w 2009 r. , obejmującym 11 ukończonych badań z udziałem 3977 chorych wykazano, że podawany dożylnie rt-PA powodował istotną poprawę przeżywalności bez inwalidztwa, a wynik ten osiągnięto pomimo 3% nadmiaru zakończonych zgonem krwawień wewnątrzczaszkowych. Sugerowano także, że leczenie może być korzystne nawet do 6 godzin od początku objawów. Co istotne w dotychczasowych badaniach poświęconych leczeniu trombolitycznemu udarów mózgowych nie była dostatecznie reprezentowana grupa osób starszych (do prób z rt-PA włączono łącznie zaledwie 79 osób po 80 roku życia).

Warto zatem zapoznać się z rezultatami badania Third International Stroke Trial (IST-3), poszerzającego naszą wiedzę na temat korzyści I szkód płynących z trombolizy stosowanej ze wskazań pozarejestracyjnych (przede wszystkim u osób starszych). Podstawowym celem badania była ocena, czy dożylne  podawanie rt-PA w dawce 0,9 mg/kg, w świeżym udarze niedokrwiennym, dorosłym chorym w każdym wieku i w ciągu 6 godzin od początku objawów pozwoli zwiększyć odsetek osób żyjących w sposób niezależny od pomocy osób trzecich po 6 miesiącach od incydentu.

Do badania w 156 szpitalach z 12 krajów włączono 3035 chorych (1515 otrzymało rt-PA a 1520 stanowiło grupę kontrolną), w tym 1617 (53%) osób po 80 roku życia. Po 6 miesiącach w sposób niezależny od osób trzecich żyło 554 (37%) osoby z grupy rt-PA i 534 (35%) osoby z grupy kontrolnej (iloraz szans 1.13, 95% CI 0.95–1.35, p=0.181; nieistotny statystycznie bezwzględny wzrost przeżywalności o 14/1000, 95% CI –20 do 48). Krwawienia wewnątrzczaszkowe (zakończone zgonem lub objawowe) w ciągu pierwszych 7 dni wystąpiły u 104 (7%) chorych leczonych rt-PA i 16 (1%) z grupy kontrolnej (OR 6.94, 95% CI 4.07–11.8,  bezwzględny nadmiar 58/1000, 95% CI 44–72). W grupie rt-PA odnotowano także więcej zgonów w obserwacji 7-dniowej (163 [11%] vs  107 [7%] w grupie kontrolnej, OR 1,60, 95% CI 1.22–2.08, p=0.001; bezwzględny wzrost 37/1000, 95% CI 17–57). W obserwacji 6 miesięcznej różnice zniknęły i łączna liczba zgonów wyniosła 408 [27%] w grupie rt-PA vs 407 [27%] w grupie kontrolnej.

Zdaniem autorów pracy choć spowodowany leczeniem rt-PA wzrost liczby chorych żyjących i niezależnych okazał się mniejszy od oczekiwanego, to analizy dodatkowe wskazują na możliwe korzyści z trombolizy. Pomimo wczesnego ryzyka tromboliza stosowana do 6 godzin poprawiała wyniki czynnościowe a korzyści nie wydawały się mniejsze u osób starszych. Wyniki badania są podstawą do przeprowadzenia badań randomizowanych u pacjentów powyżej 4,5 godziny po wystąpieniu objawów i bez ograniczeń wiekowych.

Opracowane na podstawie: Lancet / 23 maja 2012
Magdalena Lipczyńska