Częstość rytmu serca a rokowanie sercowo-naczyniowe – subanaliza CHARM

Jonathan G. Howlett – Does Slow and Steady Win the Race? LINK: J Am Coll Cardiol 2012;59:1796

Na łamach Journal of the American College of Cardiology ukazał sie komentarz Howletta do opracowanych przez Castagno i wsp. wyników subanalizy CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity), poświęconej zależności pomiędzy rokowaniem sercowo-naczyniowym a wyjściową częstością rytmu serca.

CHARM to randomizowana, kontrolowana placebo próba, w której badano 7,599 pacjentów ze stabilną przewlekłą niewydolnością serca.  W tak zdefniowanej populacji Castagno i wsp. wykazali po pierwsze, że wyjściowa spoczynkowa częstość rytmu serca koreluje z rokowaniem, a jej przyspieszeniu o każde 10-uderzeń/min towarzyszy 8% wzrost śmiertelności całkowitej. Po drugie, co bardzo istotne, zależność ta pozostała zachowana także w analizie obejmującej 3,023 chorych z LVEF > 40% (niewydolność serca bez upośledzenia funkcji skurczowej), niezależnie od wyjściowej LVEF. Po trzecie, paradoksalnie, korelacji takiej nie odnotowano w podgrupie 1,148 (15%) chorych wyjściowo z migotaniem przedsionków AF.

Komentując uzyskane wyniki Howlett przypomina, że rekomendowane w zaleceniach towarzystw naukowych postępowanie w niewydolności serca obejmuje stosowanie beta-blokerów i zwolnienie częstości rytmu do 60 uderzeń/min lub najwolniejszej tolerowanej przez pacjenta. W najnowszych badaniach wykazano, że zwolnienie  częstości rytmu za pomocą iwabradyny u chorych z niewydolnością serca i  przyspieszeniem częstości rytmu (70 uderzeń/min w spoczynku)  łagodzi objawy i poprawia rokowanie.

Wyniki pracy Castagno i wsp. są bardzo interesujące, ponieważ informacji na temat zależności pomiędzy częstością rytmu a rokowaniem u chorych bez dysfunkcji skurczowej lewej komory jest bardzo niewiele. W jedynej analizie podgrup w badaniu DIG (Digitalis Investigator Group) u chorych z LVEF>45% nie odnotowano zależności pomiędzy spoczynkową częstością rytmu a śmiertelnością.

Najbardziej interesującą obserwacją Castagno i wsp. było stwierdzenie braku zależności pomiędzy częstością rytmu serca a incydentami sercowo-naczyniowymi w podgrupie uczestników CHARM z migotaniem przedsionków. Jest to tym ważniejsze, że jednym z powszechnie uznanych celów terapii jest w tej populacji kontrola częstości rytmu serca. Wśród przyczyn braku takiej zależności autorzy wymienili między innymi potencjalnie częstsze występowanie zespołu tachykardia bradykardia i zaburzeń przewodzenia u osób z migotaniem przedsionków.

Podsumowując, praca Castagno i wsp. dostarczyła wielu, czasem nieoczekiwanych danych dotyczących zależności pomiędzy częstością rytmu serca a rokowaniem. Jej wyniki rodzą kolejne pytania, takie jak np. to, czy w niewydolności serca czyste zwolnienie częstości rytmu serca jest działaniem równie skutecznym jak stosowanie beta-blokerów? Czy zwolnienie częstości rytmu u chorych z niewydolnością serca bez upośledzenia funkcji skurczowej zmniejszy chorobowość i śmiertelność? Powoli  udaje nam się osiągnąć postęp w leczeniu niewydolności serca z utrzymanym rytmem zatokowym. U chorych z migotaniem przedsionków jesteśmy daleko od formułowania jednoznacznych rekomendacji.

Opracowane na podstawie: Journal of the American College of Cardiology / 15 maja 2012
Magdalena Lipczyńska