David M. Nathan – Understanding the long-term benefits and dangers of intensive therapy of diabetes LINK: Arch Intern Med. 2012;172:769
Komentarz redakcyjny na łamach Archives of Internal Medicine poświęcono zasadności prowadzenia intensywnego leczenia hipoglikemizującego u chorych na cukrzycę.
O korzyściach takiego postępownia świadczy wiele danych pochodzących z badań klinicznych. Zarówno w cukrzycy typu 1 jak i typu 2 interwencja w początkowym okresie trwania choroby zmniejsza częstość powikłań o charakterze mikroangiopatii. W cukrzycy typu 1 w badaniu DCCT intensywna terapia insuliną zmniejszała częstość powikłań o charakterze mikroangiopatii o 50%. Korzyści z wczesnego leczenia cukrzycy typu 2 w aspekcie zapobiegania mikroangiopatii wykazano z kolei w badaniu UKPDS.
Długotrwała obserwacja chorych w ramach tych badań pozwoliła wykazać korzystny wpływ leczenia cukrzycy zarówno typu 1 i typu 2 na zmniejszenie powikłań makronaczyniowych. Czas obserwacji przekraczał wówczas kilkanaście lat. Zaobserwowano przy tym efekt, który później określono jako pamięć metaboliczną. Wczesne leczenie zapewniało stale utrzymujące się korzystne efekty mimo pogorszenia kontroli, a opóźnienie intensywnej terapii powodowało bezpowrotną stratę części możliwości prewencji powikłań.
Innym istotnym problemem, na który zwraca uwagę autor komentarza, jest długotrwały destrukcyjny wpływ cukrzycy na narządy wewnętrzne. Krótkotrwałe badania kliniczne, oceniające np. występowanie mikroalbuminurii, nie pozwalają często stwierdzić, czy intensywne leczenie może istotnie wpłynąć na częstość występowania schyłkowej niewydolności nerek. Z danych epidemiologicznych wynika, że zaawansowane okresy retinopatii (retinopatia proliferacyjna, obrzęk plamki) występują po 15- 20 latach choroby, a nefropatia cukrzycowa wymagająca dializy w cukrzycy typu 1 występuje po około 20 latach trwania choroby. Z tego powodu autor komentarza zaleca ostrożność w interpretacji dotychczasowych badań, których czas trwania jest zbyt krótki, aby efektywnie ocenić ryzyko schyłkowego uszkodzenia narządu.
W tym kontekście komentator wspomina również metaanalizę badań zaprezentowaną przez Coca i wsp. na łamach tego samego numeru Archives. Według jej wyników intensywne leczenie cukrzycy o średnim okresie trwania nie wpływa na częstość występowania niewydolności nerek. Wniosek ten zdaniem komentatora badania należy w perspektywie wcześniej przytoczonych argumentów traktować z dużą ostrożnością, a wyznaczony cel kontroli metabolizmu glukozy wyrażający się poziomem HbA1c < 7% nie może być, jego zdaniem, ignorowany.
Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / 28 maja 2012
Marek Kowrach