Pierwotna prewencja choroby wieńcowej – propozycja ograniczenia wskazań do farmakoterapii

Vinay Prasad, Andrae Vandross – Cardiovascular Primary Prevention, How High Should We Set the Bar? LINK: Arch Int Med. 2012;172:656

Na łamach Archives of Internal Medicine ukazał się komentarz Prasada i Vandrossa, poświęcony zasadności wyznaczania coraz niższych progów dla rozpoczęcia stosowania leków obniżających poziom lipidów w pierwotnej prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Autorzy przypomnieli, że wyniki najnowszych badań zaprzeczyły zasadności od lat przyjętego w codziennej praktyce postępowania polegającego na dołączaniu do statyny niacyny lub fenofibratu  w celu poprawy profilu lipidowego. Badanie Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL Cholesterol/High Triglyceride and Impact on Global Health Outcomes (AIM-HIGH), oceniające skuteczność dołączania do statyny niacyny w postaci o przedłużonym uwalnianiu, przerwano przedwcześnie wobec braku korzyści z takiego postępowania, przy jednocześnie niewielkim wzroście częstości występowania udarów niedokrwiennych mózgu. W Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)  dołączenie fenofibratu do statyny nie wpłynęło na występowanie zawałów serca, udarów i zgonów sercowo-naczyniowych.

Pokazuje to, zdaniem Prasada i Vandrossa, że nawet wieloletnia praktyka może okazać się błędna a korzystne zmiany zastępczych punktów końcowych nie dowodzą klinicznej skuteczności. Przykładem może być niacyna, poprawiająca profil lipidowy i zmniejszająca grubość błony środkowej i wewnętrznej tętnic, a mimo wszystko   nieskuteczna w badaniu AIM-HIGH. Ezetymib korzystnie wpływa na poziom cholesterol LDL a mimo to prawdopodobnie nie wpływa lub wpływa niekorzystnie na grubość błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej. Jego wpływ na śmiertelność pozostaje nieznany.

Opisane powyżej zjawisko odstępowania od poprzednio przyjętego sposobu postępowania jest w codziennej praktyce bardzo częste. Prasad przypomina w tym kontekście wyniki swojej wcześniejszej analizy, w której niemal połowa prac oryginalnych opublikowanych w New England Journal of Medicine w 2009 roku oceniających dotychczasowe standardy postępowania w konkluzji zaprzecza ich zasadności.

We wnioskach Prasad i Vandross stwierdzają, że ponieważ pierwotna prewencja dotyczy osób zdrowych a koszty jej prowadzenia są ogromne, przy formułowaniu zaleceń nie należy opierać się na zastępczych punktach końcowych ale „podnieść poprzeczkę” i uznać, że dla ich wprowadzenia konieczne jest udowodnienie, że proponowane interwencje zmniejszają chorobowość i/lub śmiertelność.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / 23 kwietnia 2012
Magdalena Lipczyńska