Wątpliwości dotyczące leczenia zatorowości płucnej z punktu wodzenia medycyny opartej na dowodach naukowych

Vinay Prasad i wsp – The Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism LINK: Arch Int Med online

Na łamach Archives of Internal Medicine w serii „Less is More” ukazał się artykuł Prasada i wsp., w którym  autorzy podważają fundamentalne przekonania o sposobie postępowania w zatorowości płucnej.  Zadają między innymi pytanie o dowody potwierdzające zasadność stosowania leczenia przeciwkrzepliwego w zatorowości płucnej.

Przedstawiając wyniki badań kontrolowanych, w których dokonano porównania leczenia przeciwkrzepliwego heparyną z  placebo Prasad i wsp. stwierdzili, że nie zostałyby one uznane za  zgodne ze współczesnymi standardami prowadzenia badań i nie udzieliły odpowiedzi na pytanie o skuteczność leczenia przeciwkrzepliwego. Mimo to stało się ono postępowaniem standardowym w oparciu o dane patogenetyczne.

Leczenie ciężkich, jawnych klinicznie  postaci zatorowości płucnej autorzy artykułu uznali jednak, pomimo tych ograniczeń, za rozsądne. W ciągu ostatnich 10-15 lat, po wynikach badania PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II), gdy do powszechnego stosowania wprowadzono komputerową angiografię tętnic płucnych (CTPA), zatorowość zaczęła być jednak   „nadrozpoznawana”.

W bazie danych Nationwide In-patient Sample and Multiple Cause of Death w erze przed CTPA (1993-1998), wskaźniki zapadalności na zatorowość płucną mieściły się w  stabilnych granicach i wynosiły 62.1 w przeliczeniu na 100 000 populacji, a śmiertelność z powodu zatorowości spadła z 13.4 do 12.3 na 100 000 osób. Po wprowadzeniu CTPA (lata 1998-2006), zapadalność na zatorowość płucną wzrosła do 112.3 na 100 000 osób, a w zmianach śmiertelności utrzymał  się trend  spadkowy z 12.3 do 11.9 na 100 000 osób populacji. W tym samym czasie wzrosła z 3.1 do 5.3 na 100 000 osób liczba powikłań leczenia przeciwkrzepliwego (m.in. powikłań krwotocznych). Zwiększyła się także wykrywalność  subsegmentalnych zatorowości płucnych.

A zatem, jak sugerują Prasad i wsp.,  ponieważ nigdy w sposób przekonujący nie wykazano, że leczenie przeciwkrzepliwe wpływa na śmiertelność i chorobowość skuteczniej od placebo, to przy wskaźnikach śmiertelności  w populacji pozostających bez zmian i niemal ulegającej podwojeniu zapadalności, niemal połowa chorych z rozpoznaniem zatorowości narażana jest na ryzyko związane z terapią, bez możliwości uzyskania istotnych korzyści płynących z jej stosowania. Zdaniem Prasada i wsp. twierdzenie, że zatorowości płucnej i zakrzepicy żył głębokich nie należy leczyć, jest zbyt ekstremalne. Niemniej autorzy zadają prowokacyjne pytanie. Czy leczenie przeciwkrzepliwe przynosi korzyści chorym z zatorowością płucną? Odpowiadają na nie, iż prawdopodobnie tak – leczenie przeciwkrzepliwe może być korzystne w rozległej, proksymalnej zatorowości płucnej, choć nie wiemy w jakim stopniu a nawet na które z punktów końcowych  może ostatecznie wpływać. W innych  przypadkach szkody związane z leczeniem mogą z dużym prawdopodobieństwem przekraczać nieudowodnione korzyści.

Opracowane na podstawie: Annals of Internal Medicine / 2 kwietnia 2012
Magdalena Lipczyńska