Ostre zespoły wieńcowe – patogeneza a praktyka kliniczna – artykuł przeglądowy Circulation

Armin Arbab-Zadeh i wsp – Acute Coronary Events LINK: Circulation. 2012;125:1147

Na łamach Circulation ukazał się  artykuł przeglądowy poświęcony patogenezie ostrych zespołów wieńcowych. Jego autorzy odnotowują w nim między innymi, że w badaniach autopsyjnych (w populacji amerykańskiej) częstość występowania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych u  dorosłych w średnim wieku (średnio 36 lat)  zmarłych z przyczyn nienaturalnych sięga 80%, a istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych około 8%. Większość osób po 40 roku życia ma zatem zmiany miażdżycowe, tymczasem roczna zapadalność na ostre incydenty wieńcowe u osób po 40 roku życia w USA mieści się w granicach od 0.2% do 1%, a zatem jest relatywnie niska w stosunku do częstości choroby wieńcowej.

Przez wiele lat uznawano, że decydującą rolę w rozwoju ostrych zespołów wieńcowych odgrywają niestabilne blaszki miażdżycowe.  Należy jednak wiedzieć, że w większości przypadków pękniecie blaszki i powstawanie skrzepliny nie prowadzi do rozwoju ostrego incydentu wieńcowego. Zaledwie 11% przypadków pęknięcia blaszek to zdarzenia pierwszorazowe, w pozostałych przypadkach w tych samych miejscach blaszki pękały wielokrotnie. W badaniach sekcyjnych pęknięte blaszki znajdowano u 8-11% u osób bez choroby wieńcowej, które zmarły z przyczyn nie kardiologicznych.

Powyższe obserwacje wskazują, że poszukiwanie ranliwych blaszek miażdżycowych może nie mieć tak dużego znaczenia jakie było mu przypisywane. Potwierdzają to wyniki badania Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree (PROSPECT), w którym  za pomocą IVUS u 313 z 623  chorych zidentyfikowano 595 blaszek z cienką okrywą włóknistą, ale w obserwacji 3-letniej tylko 26 z nich stanowiło źródło incydentów wieńcowych, w większości rehospitalizacji z powodu postępujących dolegliwości wieńcowych. Wartość oceny charakterystyki niestabilnych blaszek miażdżycowych może też ograniczać zmienność ich morfologii. W badaniu klinicznym z użyciem IVUS większość blaszek z cienką okrywą włóknistą po roku zamieniła się w blaszki z grubą okrywą włóknistą.

Istotne znaczenie w patogenezie ostrych zespołów wieńcowych odgrywają skrzepliny – większość (80% do 90%) nagłych zgonów wieńcowych stanowi bezpośrednio lub pośrednio następstwo ostrej zakrzepicy wieńcowej. Należy jednak pamiętać, że twierdzenie iż im ciaśniejsze zwężenie tętnicy wieńcowej tym większe ryzyko jego zamknięcia za pomocą skrzepliny pozostaje nie udowodnione. Zaobserwowano między innymi, iż większość zawałów serca spowodowana jest zamknięciem światła naczynia w miejscu łagodnego lub umiarkowanego a nie ciasnego  zwężenia.

Incydenty wieńcowe stanowią więc rezultat nieszczęśliwego zbiegu wielu okoliczności – obecności miejscowej zmiany zwężającej światło naczynia,  w połączeniu z brakiem zdolności chorego do zapobieżenia formowaniu wystarczająco dużej skrzepliny, zależnej od nasilenia procesów zapalnych, chorób współistniejących i czynników środowiskowych.

Opracowane na podstawie: Circulation / 6 marca 2012
Magdalena Lipczyńska