PCI jest zabiegiem nieskutecznym w stabilnej chorobie wieńcowej – komentarz

William E. Boden – Mounting Evidence for Lack of PCI Benefit in Stable Ischemic Heart Disease LINK: Arch Int Med. 2012;172:319

W ciągu ostatnich lat wyniki kilku badań, w tym między innymi: Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive drug Evaluation (COURAGE), Bypass Angioplasty Revascularization 2 Diabetes Trial (BARI-2D), czy  Japan Stable Angina Pectoris (JSAP) podważyły zasadność bezwarunkowej rewaskularyzacji jako optymalnego sposobu postępowania u chorych z dolegliwościami dławicowymi, obiektywnie potwierdzonym niedokrwieniem i ograniczającymi przepływ zwężeniami  w tętnicach wieńcowych.

William E. Boden  przypomina o tych badaniach komentując wyniki meta-analizy opublikowanej na łamach Archives of Internal Medicine,  obejmującej 8 prospektywnych randomizowanych prób klinicznych z udziałem 7229 chorych ze stabilną chorobą wieńcową, poddawanych wyjściowo zabiegom implantacji stentów lub wyłącznie optymalnie leczonych zachowawczo. W czasie średnio 4.3-letniej obserwacji odsetek niekorzystnych zdarzeń w grupie poddanej rewaskularyzacji i grupie leczonej optymalnie zachowawczo wyniósł odpowiednio 8.9% i 9.1%, (iloraz szans [OR], 0.98; 95% CI, 0.84-1.16) dla zgonów; 8.9% i 8.1%, (OR, 1.12; 95% CI, 0.93-1.34) dla niezakończonych zgonem zawałów serca i wreszcie odpowiednio  29% i 33% (OR, 0.80; 95% CI, 0.60-1.05) dla utrzymujących się dolegliwości dławicowych.

Jakie wnioski, zdaniem Bodena, powinien z wyników meta-analizy i wcześniejszych badań wyciągnąć lekarz praktyk?  Po pierwsze zebrane dowody nie potwierdzają jakichkolwiek korzyści klinicznych płynących z PCI u stabilnych chorych w odniesieniu do liczby zgonów, niezakończonych zgonem zawałów serca, hospitalizacji czy też trwałego ograniczenia dolegliwości dławicowych. Coraz trudniej jest zatem uzasadnić wykonanie PCI wyłącznie po to aby złagodzić dolegliwości dławicowe, jeśli nie poczyniono wysiłków aby zoptymalizować leczenie farmakologiczne. Po wtóre, biorąc pod uwagę brak poprawy rokowania (w odniesieniu  do twardych punktów końcowych), utrzymywanie praktyki kierowania chorych z dusznicą bolesną na zabieg rewaskularyzacji prowadzi do wykonywania wielu niepotrzebnych interwencji.

Diamond i Kaul stwierdzili, że ograniczenie elektywnych zabiegów PCI u chorych stabilnych w USA (300 000 do 500 000 zabiegów) i zastąpienie ich optymalną farmakoterapią przyniosłoby oszczędności sięgające 6-8 miliardów dolarów rocznie.  Zgromadzone dane nie wpłynęły jednak dotychczas na zmiany w praktyce postępowania a COURAGE, i BARI-2D są wyraźnie ignorowane. Zdaniem Bodena dzieje się tak, bowiem lekarze wynagradzani są w systemie fee-for-service a dochody szpitali zależne są od refinansowania  wykonanych procedur.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / 27 lutego 2012
Magdalena Lipczyńska