Zasadność prowadzenia badań przesiewowych w kierunku nowotworów – kontrowersje nie cichną

Steven H. Woolf i Russell Harris – The Harms of Screening New Attention to an Old Concern LINK: JAMA 2012;307:565

Na łamach Journal of the American Medical Association ukazał się kolejny artykuł poświęcony kontrowersjom wokół zasadności wykonywania badań przesiewowych w onkologii. Steven H. Woolf i Russell Harris przypominają w nim krótko historię wielu dziesięcioleci owego sporu.

Już w latach 80-tych ubiegłego wieku oficjalny zespół ekspertów oceniających skuteczność medycyny zapobiegawczej w USA (US Preventive Services  Task Force, USPSTF) w sposób zdecydowany przypominał o potencjalnych szkodach płynących z wykonywania nadmiernej liczby badań przesiewowych i apelował o poczekanie na wyniki badań potwierdzających ich  zasadność. Zwolennicy badań, wśród nich m.in American Cancer Society, uznawali obawy za nieuzasadnione i twierdzili, że oczekiwanie na dowody może kosztować wiele istnień ludzkich.

W roku 1992, biorąc pod uwagę zebrane dowody, USPSTF porzuciła częściowo postawę sceptyczną i zaleciła przesiewowe badania kału na krew utajoną i wykonywanie sigmoidoskopii  w skriningu raka jelita grubego. W roku 2002 USPSTF dołączyła kolonoskopię do badań przesiewowych i przestała sprzeciwiać się wykonywaniu mammografii u kobiet powyżej 40 roku życia, wyrażając jednak swoje obawy o brak precyzyjnych danych co do granicy wieku oraz zalecając informowanie pacjentek o potencjalnych szkodach wynikających z badań przesiewowych.

Rozejm pomiędzy proponentami i oponentami testów skriningowych zerwany został w roku  2008.  American Cancer Society zaleciło wykonywanie dwóch testów – tomografii komputerowej jelita grubego i oceny DNA w stolcu w skriningu raka jelita grubego. USPSTF uznała, że brak jest dowodów naukowych uzasadniających takie postępowanie. W roku 2009 USPSTF wydała kontrowersyjne oświadczenie sprzeciwiające się „rutynowemu” wykonywaniu mammografii u kobiet w wieku 40 do 49 lat. W roku 2011 USPSTF wydała roboczy dokument  sprzeciwiający się wykonywaniu przesiewowych oznaczeń PSA.

Spór trwa i wydaje się daleki od rozstrzygnięcia. Autorzy artykułu zwracają przy tej okazji uwagę, że obaw o zasadność badań przesiewowych nie należy uznawać za objaw skąpstwa. Przypominają, że skrining może powodować jatrogenne powikłania (takie jak np. perforacja jelita w trakcie kolonoskopii) i prowokować nadrozpoznania (a w ich wyniku kaskadę kolejnych testów diagnostycznych).

Nadrozpoznania oczywiście z reguły nie stanowią zagrożenia dla życia czy zdrowia pacjenta ale warto przypomnieć szacunkowe obliczenia przedstawione przez Woolfa i Harrisa.  Przy założeniu 90% czułości i 96% swoistości testu (lepszych od sprawności większości rzeczywistych testów przesiewowych) i częstości występowania poszukiwanego nowotworu wynoszącej 0.6%, w grupie 1000 osób poddanych badaniom 88% nieprawidłowych wyników będzie błędnych – 6 osób będzie naprawdę chorych a 40 będzie miało wyniki fałszywie dodatnie. Takie wskaźniki można byłoby zaakceptować, gdyby korzyści płynące z leczenia 6 chorych były większe niż szkody spowodowane u 1000 poddanych skriningowi. Mamy jednak niewiele dowodów potwierdzających, że wczesne rozpoznanie poprawi rokowanie we wszystkich 6 przypadkach – a jeśli korzyści osiągnie zaledwie 1 lub 2 osoby – czy skrining całej populacji jest etyczny – pytają Woolf i Harris?

Opracowane na podstawie: JAMA / 8 lutego 2012
Magdalena Lipczyńska