Optymalne leczenie cukrzycy typu 2- nowy algorytm IDF (International Diabetes Federation)

S. Colagiuri – Optimal management of type 2 diabetes: the evidence LINK: Diabetes, Obesity and Metabolism 2012;14:3 (dostępny pełen tekst)

Leczenie metaboliczne cukrzycy typu 2 nadal budzi wiele kontrowersji. Dostępne leki (których ilość w ostatnim czasie uległa zwiększeniu), nie zapewniają optymalnej prewencji powikłań cukrzycy, zwłaszcza w zakresie makroangiopatii. Istnieją rozbieżności dotyczące zalecanych celów terapeutycznych. U większości osób przyjmuje się poziom HbA1c wynoszący 7%, u części dopuszczalne są jednak wyższe wartości, a u części korzystne wydaje się dążenie do niższych wartości.

Należy pamiętać, że w praktyce,  w długiej perspektywie czasowej niezmiernie trudno jest osiągnąć wyznaczone cele terapeutyczne. Pokazują to wyniki badania UKPDS i STENO-2, gdzie w przedłużonej obserwacji w grupie intensywnej interwencji poziom HBA1c wynosił odpowiednio 8.1% i 7,7%. Niektóre grupy chorych (w podeszłym wieku, z krótkim prognozowanym okresem przeżycia) mogą wcale nie odnieść wymiernych korzyści z intensywnego leczenia hipoglikemizującego, przy jednoczesnym narażeniu na działania niepożądane leków.

Rodzi się zatem wiele pytań. Jaki przyjąć algorytm terapeutyczny w cukrzycy typu 2? Czy nowsze leki są skuteczniejsze w porównaniu z lekami o ustalonej już pozycji, takimi jak metformina i pochodne sulfonylomocznika? Problemy te poruszono na łamach Diabetes, Obesity and Metabolism omawiając najnowsze zalecenia International Diabetes Fedration.

Zdaniem autorów pracy metformina i pochodne sulfonylomocznika zostały ocenione w wielu badaniach i znane są zarówno korzyści płynące z ich podawania jak i działania niepożądane. Ich koszty są niskie, co umożliwia  szerokie zastosowanie, zwłaszcza  w krajach o niższych dochodach. Nowsze leki nie są pod tym względem w pełni przebadane, a koszty ich stosowania są wysokie.

Redukcja poziomu HbA1c jest zbliżona dla większości leków i wynosi około 1%. W algorytmie leczenia cukrzycy typu 2 tradycyjnie najważniejsze są interwencje podstawowe: modyfikacja diety, aktywność fizyczna i redukcja masy ciała. Kolejny krok to rozpoczęcie leczenia metforminą, która jak pokazały wyniki badań klinicznych, zapobiega powikłaniom o charakterze makroangiopatii. Alternatywne leki pierwszego rzutu to pochodne sulfonylomocznika i inhibitor alfa–glukozydazy. Wśród pochodnych sulfonylomocznika, relatywnie najbezpieczniejszym i budzącym najmniej kontrowersji w zakresie prewencji powikłań i działań niepożądanych okazał się gliklazyd.

Brak skuteczności monoterapii metforminą powinno skłonić do włączenia drugiego leku: pochodnej sulfonylomocznika, akarbozy lub inhibitora DPP-4. Listę trzecich leków należy rozszerzyć o agonistów receptorów dla GLP-1. Na tym etapie można wprowadzać leczenie insuliną. Przewaga poszczególnych kombinacji leków nie została dowiedziona w badaniach klinicznych. Leczenie skojarzone powinno się opierać na umiejętnym stosowaniu tych grup leków, w przypadku których dysponujemy największym doświadczeniem klinicznym.

Opracowane na podstawie: Internet / Styczeń 2012
Marek Kowrach