Przezskórne interwencje na naczyniach wieńcowych – zalecenia 2011 ACCF/AHA/SCAI

Glenn N. Levine i wsp – 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: Executive Summary LINK: Circulation 2011;124:2574 (dostępny pełen tekst)

Na łamach Circulation ukazała się aktualizacja zaleceń American College of Cardiology Foundation/American Heart Association 2011 dotyczących przezskórnych interwencji na naczyniach wieńcowych (PCI).

W obszernym dokumencie autorzy wprowadzają między innymi zalecenie dotyczące podejmowania decyzji w zespole Heart Team u chorych ze zmianami w pniu lewej tętnicy wieńcowej. Choć pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG) uznaje się za “złoty standard” w przypadku rewaskularyzacji pnia lewej tętnicy wieńcowej, u starannie dobranych chorych alternatywą staje się PCI. W dokumencie przyznano mu klasę zaleceń IIa jako alternatywę dla CABG u stabilnych chorych ze zwężeniem pnia (>50%) i warunkami anatomicznymi wskazującymi na niskie ryzyko powikłań okołoproceduralnych i wysokim prawdopodobieństwem dobrego wyniku odległego (niska punktacja SYNTAX [<22], zmiana w ujściu lub pniu) oraz charakterystyką kliniczną wskazującą na istotne przewidywane ryzyko zabiegu operacyjnego (śmiertelność >5% w skali STS).

Warto pamiętać, że autorzy przyznali zaledwie klasę zaleceń IIb wykonywaniu PCI w stabilnej chorobie wieńcowej w ośrodkach bez kardiochirurgii. Autorzy zaleceń nadal wskazują, że u chorych z cukrzycą i chorobą wielonaczyniową CABG (z LIMA) jest lepszym wyborem od PCI.  CABG należy przedkładać nad PCI także u pacjentów z chorobą 3 naczyń.

W niektórych analizach wykazano, że CABG pozwala skuteczniej od PCI poprawić przeżywalność u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. U pacjentów z dysfunkcją lewej komory przy wyborze sposobu interwencji należy opierać się m.in. na zmiennych klinicznych (anatomii tętnic wieńcowych, występowaniu cukrzycy i przewlekłej choroby nerek) i wielkości frakcji wyrzutowej.

U chorych po CABG za wykonaniem PCI zamiast kolejnego zabiegu CABG przemawia ograniczony obszar niedokrwienia, odpowiednie warunki anatomiczne, drożny graft do tętnicy przedniej zstępującej, oraz choroby współistniejące. O wyborze metody rewaskularyzacji w niestabilnej chorobie wieńcowej i zawale serca bez uniesienia odcinka ST decydują elementy podobne do uwzględnianych u chorych ze stabilną chorobą wieńcową.

Autorzy przypominają, że przerwanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego powoduje znaczny wzrost ryzyka zakrzepicy, zwłaszcza w stencie uwalniającym leki, a ta z kolei wiąże się z wysoką śmiertelnością (20% do 45%). PCI z implantacją stentu (BMS – metalowy lub DES- uwalniajacy leki) nie należy wykonywać, jeśli chory nie będzie tolerował lub przestrzegał właściwego stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego.  Implantacji stentu u takich chorych przyznano klasę III zaleceń (działanie szkodliwe).

Zalecana dawka aspiryny (do stosowania przez całe życie ) to 81 mg dziennie. U chorych którym stenty (BMS lub DES) implantowano w ostrym zespole wieńcowym należy przez co najmniej 12 miesięcy stosować inhibitor P2Y12 (klopidogrel 75 mg dziennie, prasugrel 10 mg dziennie lub ticagrelor 90 mg dwa razy dziennie).

U chorych ze stentami DES implantowanymi ze wskazań innych niż ostry zespół wieńcowy należy przez co najmniej 12 miesięcy stosować klopidogrel 75 mg dziennie (o ile nie ma znaczącego ryzyka krwawienia). U chorych z implantowanymi z tych samych wskazań BMS klopidogrel należy stosować co najmniej przez miesiąc a optymalnie do 12 miesięcy (o ile nie ma znaczącego ryzyka krwawienia).

Opracowane na podstawie: Circulation / 3 stycznia 2011
Magdalena Lipczyńska