Kontrowersje w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Klaus F Rabe i wsp – Controversies in treatment of chronic obstructive pulmonary disease LINK: Lancet 2011;378:1038

Na łamach The Lancet ukazała się praca Klausa F Rabe i wsp. dotycząca kontrowersji w leczeniu pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (chronic obstructive pulmonary disease, COPD).  Jest to schorzenie dotykające milionów pacjentów na całym świecie, będące przyczyną wysokiej chorobowości i śmiertelności. Główne czynniki ryzyka stanowią palenie tytoniu oraz zanieczyszczenie powietrza, spaliny i narażenie zawodowe.

Niestety, wiedza na temat immunologii i etiopatologii tej choroby związana jest głównie z paleniem tytoniu, stąd potrzebne są wytyczne dotyczące właściwego leczenia chorych z COPD wynikającą z innych przyczyn, którzy zwykle nie są włączani do badań klinicznych.

Aktualna klasyfikacja opiera się na ocenie ciężkości choroby na podstawie wyniku spirometrii, jednak zdaniem autorów jest nieadekwatna pod względem praktycznym, nie uwzględnia np. różnych fenotypów choroby, a także schorzeń współistniejących.

Istnieje stosunkowo niewiele badań dotyczących wczesnego leczenia COPD. Dane z badania obserwacyjnego ECLIPSE pokazują, że 22% pacjentów ze stopniem 2 COPD (FEV1 50-79%) ma już nawracające zaostrzenia i to stadium wymaga wczesnej interwencji. Dane epidemiologiczne sugerują, że część chorych w stopniu 1 (FEV1>80%), którzy mają objawy także może odpowiedzieć na bronchodylatatory  poprawą objawową i fizjologiczną. Problemem przy wczesnym rozpoczęciu terapii może być dostosowanie się chorych do przewlekłego przyjmowania leków.

Kontrowersyjny jest czas włączenia wziewnych glikokortykoidów (GKS). Według rekomendacji powinno się to zrobić u chorych w stadium 3 i 4 choroby, z FEV1 poniżej 50% i częstymi zaostrzeniami. W badaniu TORCH wykazano, że u chorych z FEV1 poniżej 60% flutikazon i salmeterol mają graniczny wpływ na zmniejszenie umieralności, a połączenie tych leków zmniejsza ilość zaostrzeń bardziej niż każdy z nich z osobna.

Przedmiotem badań jest problem stosowania u chorych z COPD leków kardiologicznych. W badaniach kliniczno kontrolnych (case-control study) wykazano, że stosowanie ACE-I, ARB i statyn u chorych z COPD może poprawiać rokowanie. Beta-blokery także mogą mieć korzystny wpływ na chorych z COPD i chorobą wieńcową,  preparaty  kardioselektywne wydają się być bezpieczne i nie powodują spadku FEV1 ani nasilenia objawów.

W kilku analizach badano też wpływ przewlekle stosowanej antybiotykoterapii, między innymi moksifloksacyną, erytromycyną i azytromycyną, na przebieg COPD. Wyniki sugerują, że antybiotykoterapia zmniejsza częstość zaostrzeń, jednak niezbędne są dalsze badania w tym zakresie.

Autorzy zwracają także uwagę, że powinno się zwracać większą uwagę na podział chorych z COPD na fenotypy kliniczne, a nie tylko na podział pod względem FEV1, co pomogłoby być może w rozwiązaniu niektórych trudności terapeutycznych w tej skomplikowanej i znacznie upośledzającej funkcjonowanie chorobie.

Opracowane na podstawie: Lancet / 10 września 2011
Magdalena Piątkowska

Dodaj komentarz