Dołączenie iwabradyny czy zwiększenie dawki beta-blokera w stabilnej chorobie wieńcowej

Raymond W. Sy i Saul B. Freedman – Beta-Blocker Dose Up-Titration or Addition of Ivabradine in Stable Angina: More is Not Necessarily Better LINK: Cardiovasc Drugs Ther. 2011 onlinje first

Podstawowe działanie iwabradyny to zwolnienie częstości rytmu serca  poprzez selektywne hamowanie prądu If –  czynnika determinującego depolaryzację węzła zatokowo-przedsionkowego i tym samym decydującego  o aktywności tego naturalnego rozrusznika zarówno w spoczynku jak i w wysiłku. Zwolnienie częstości rytmu serca jest zjawiskiem pożądanym zarówno w chorobie wieńcowej jak i w niewydolności serca, poprawia bowiem czas rozkurczu i tym samym przepływ wieńcowy i napełnianie lewej komory, ograniczając jednocześnie jej pracę i zużycie tlenu.

Wykazano, że iwabradyna łagodzi objawy dławicowe i zwiększa tolerancję wysiłku u pacjentów z chorobą wieńcową, a także ogranicza liczbę zgonów i hospitalizacji u osób z niewydolnością serca. Rozważając zastosowanie iwabradyny warto zapoznać się  zatem z artykułem redakcyjnym, który na łamach Cardiovascular Drugs and Therapy opublikowali Raymond W. Sy i Saul B. Freedman.

Artykuł stanowi komentarz do pracy Amosovej i wsp., w której porównano konsekwencje dołączenia iwabradyny do beta-blokera, w porównaniu ze zwiększeniem dawki tego ostatniego u chorych z niedokrwienną dysfunkcją lewej komory i objawami  dławicowymi, już wcześniej otrzymujących beta-blokery. Oba sposoby postępowania spowodowały podobne zwolnienie spoczynkowej częstości rytmu serca ale wzrost wydolności wysiłkowej w trakcie testu 6-minutowego marszu i testu wysiłkowego odnotowano wyłącznie w grupie iwabradyny (wzrost wydolności wysiłkowej i poprawę objawową osiągnięto nie powodując redukcji ciśnienia tętniczego).

Dołączenie iwabradyny do beta-blokera było dobrze tolerowane, jak jednak zauważyli Sy i Freedman, za  niespodziewany (w pewnym sensie) można było uznać istotny wzrost częstości rytmu serca  na szczycie wysiłku. Typowo bowiem iwabradyna powoduje spadek przyspieszenia częstości rytmu serca w trakcie wysiłku a we wcześniejszych pracach dołączenie iwabradyny do atenololu powodowało zmniejszenie częstości rytmu serca na szczycie wysiłku o około 10 uderzeń na minutę.

Pozornie paradoksalny wzrost częstości rytmu serca na szczycie wysiłku Sy i Freedman tłumaczą jednak wydłużeniem czasu wysiłku o niemal 1 minutę (co oznacza, że częstość rytmu serca przy porównywalnym submaksymalnym obciążeniu mogła być w grupie iwabradyny niższa. Jest to bardzo prawdopodobne, biorą pod uwagę, że jak wykazali Tardif i wsp., dołączenie iwabradyny do beta-blokera skuteczniej od placebo zwiększało  czas trwania wysiłku a obserwowana różnica była po części spowodowana przez iwabradynę a po części była niepożądanym skutkiem ubocznym zwiększenia dawki beta-blokera.

Obserwacje Amosovej prowokują do komentarza i mogą mieć istotne znaczenie kliniczne. Powtórzenie wyników tego niewielkiego badania w dużej populacji  oznaczałoby bowiem, że u chorych z niedokrwienną dysfunkcją lewej komory i objawami  dławicowymi dołączenie iwabradyny może być bardziej korzystne od zwiększania dawki beta-blokera.

Opracowane na podstawie: Internet / Wrzesień 2011
Magdalena Lipczyńska