Kontrpulsacja wewnątrzaortalna u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi – komentarz do badania CRISP AMI

Gjin Ndrepepa i Adnan Kastrati – Need for Critical Reappraisal of Intra-aortic Balloon Counterpulsation LINK: JAMA 2011;306:1376

Obecnie kontrpulsacja wewnątrzaortalna (IABC) jest powszechnie stosowana u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) powikłanym wstrząsem kardiogennym. W innych sytuacjach klinicznych korzyści są słabiej udokumentowane, ale  IABC stosuje się także jako wsparcie hemodynamiczne w przypadku interwencji  przezskórnych PCI  u chorych,  u których ryzyko niestabilności hemodynamicznej jest duże, np. w przypadku  złożonych zmian w tętnicach wieńcowych, w opornej na leczenie dusznicy bolesnej po zawale serca, w przypadku ciężkiego upośledzenia funkcji skurczowej lewej komory a także interwencji na pojedynczym czynnym naczyniu lub na nie chronionym pniu lewej tętnicy wieńcowej.

Użycie IABC w tych przypadkach u chorych ze STEMI bez wstrząsu kardiogennego pozostawało kontrowersyjne. Interesujących informacji dostarcza w tym zakresie badanie “Counterpulsation to Reduce Infarct Size Pre-PCI Acute Myocardial Infarction” (CRISP AMI) opublikowane na łamach JAMA.

Komentujący jego wyniki Gjin Ndrepepa i Adnan Kastrati przypiminają, że CRISP AMI to otwarta, wieloośrodkowa, randomizowana próba z udziałem 337 chorych ze STEMI ściany przedniej w ciągu 6 godzin od początku bólu, bez wstrząsu kardiogennego. Chorych losowo przypisywano do grup leczonych IABC zakładaną przed PCI i stosowaną przez 12 godzin lub do samej PCI.

Wykazano, że średnia wielkość zawału serca oceniana na podstawie badania MRI wyniosła 42.1% lewej komory w grupie IABC + PCI oraz 37.5% lewej komory w grupie samej PCI (P=0.06) – a zatem bez korzystnego wpływu IABC. Nie obserwowano istotnych różnic pomiędzy PCI + IABC vs PCI także w przypadku klinicznych punktów końcowych.

A zatem zgodnie z konkluzją autorów pracy (Patel i wsp.) rutynowe stosowanie IABC u chorych ze STEMI ściany przedniej bez wstrząsu kardiogennego nie zmniejsza wielkości zawału ani nie poprawia rokowania klinicznego w obserwacji 6-miesięcznej. Jak przypominają Ndrepepa i Kastrati, rolę IABC u chorych z zawałem serca oceniano już w 5 poprzednich badaniach z udziałem chorych z zawałem serca ale bez wstrząsu kardiogennego. Żadna z tych prac, podobnie jak CRISP AMI, nie miała jednak dostatecznej mocy statystycznej aby ocenić twarde punkty końcowe  (łacznie 21 zgonów w grupie 518 chorych leczonych IABC oraz 21 wśród 536 chorych w grupach kontrolnych ).

Brak wpływu IABC na wielkość obszaru martwicy można tłumaczyć obserwowanym w randomizowanym badaniu angiograficznym u chorych z ostrym zawałem serca bez wstrząsu kardiogennego brakiem poprawy przepływu wieńcowego, funkcji lewej komory, stabilizacji odcinka ST czy przebiegu klinicznego choroby u chorych leczonych IABC.

A zatem wyniki CRISP AMI pozwalają  stwierdzić, że rutynowe stosowanie IABC nie zmniejsza wielkości obszaru martwicy ani nie poprawia rokowania u chorych ze STEMI ale bez wstrząsu kardiogennego. U takich chorych nie zaleca się rutynowego stosowania tego typu urządzeń.

Opracowane na podstawie: JAMA / 28 września 2011
Magdalena Lipczyńska