Aktualny stan wiedzy na temat rewaskularyzacji tętnic wieńcowych u chorych z cukrzycą

Marco Roffi i wsp – Current concepts on coronary revascularization in diabetic patients LINK: Eur Heart J online first

Na łamach European Heart Journal ukazał się artykuł przeglądowy poświęcony rewaskularyzacji tętnic wieńcowych u chorych z cukrzycą (DM).

Korzystny wpływ stentów uwalniających leki (DES) w porównaniu ze stentami niepowlekanymi (BMS) w DM potwierdzono w dużym rejestrze (kolejni pacjenci, zabiegi zarówno elektywne jak i ze stanów nagłych, analiza typu propensity matched, n=1476 dla DES i BMS).  W obserwacji 3-letnej wykazano istotne różnice w śmiertelności (17.5% vs 20.7%), odsetku zawałów serca (13.8% vs 16.9%) i rewaskularyzacji (18.4 vs. 23.7%). Zdaniem autorów komentarza posiadane obecnie dane nie pozwalają natomiast jednoznacznie stwierdzić, który z DES (uwalniający pacitaxel, sirolimus, everolimus czy biolimus) ma przewagę nad pozostałymi u chorych z DM.

Nawet w erze DES chorzy z DM poddawani PCI mają gorsze rokowanie od chorych bez DM poddawanych PCI – w rejestrze EVASTENT grupą najwyższego ryzyka byli chorzy z DM i chorobą wielonaczyniową. Chorzy z DM i chorobą jednonaczyniową byli zagrożeni podobnie jak osoby bez DM ale z chorobą wielonaczyniową.

DM wpływa negatywnie na rokowanie nie tylko u chorych poddawanych PCI ale także CABG. W retrospektywnej analizie bazy danych the Society of Thoracic Surgery obejmującej 41 663 chorych z DM śmiertelność 30-dniowa po operacji CABG była w tej grupie o 20% wyższa w porównaniu z obserwowaną u chorych bez DM. Innym istotnym problemem była wyższa częstość zakażeń i niestabilności mostka.

Skuteczność PCI z użyciem DES oraz CABG u chorych z cukrzycą i chorobą wielonaczyniową jest zbliżona (w odniesieniu do wpływu obu interwencji na śmiertelność i odsetek zawałów serca). Wyjątek stanowią chorzy z bardzo złożonymi zmianami ( SYNTAX score ≥33), u których CABG wpływa korzystniej na twarde punkty końcowe. U wszystkich chorych z DM CABG wiąże się niezmiennie z mniejszą liczbą powtórnych rewaskularyzacji. Inne potencjalne odległe korzyści płynące z CABG to pełniejsza rewaskularyzacja oraz zapobieganie progresji zmian proksymalnie  do miejsca zespolenia. W najnowszych zaleceniach ESC wskazuje się na przewagę CABG nad PCI u chorych z DM, jeśli rozległość zmian uzasadnia interwencję.

Omawiając interwencyjne leczenie cukrzycy autorzy przypominają wyniki porównania leczenia zachowawczego i interwencji w badaniu Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) 2D prowadzonego u 2368 chorych z DM i stabilną chorobą wieńcową. W badaniu tym odsetek niekorzystnych zdarzeń był podobny w grupie poddanej interwencji i wyjściowo leczonej zachowawczo. Warto jednak odnotować, że w ciągu 5 lat 42% chorych zakwalifikowanych wyjściowo do leczenia zachowawczego, poddanych zostało rewaskularyzacji (przy czym jej wyniki okazały się bardziej korzystne w przypadku CABG niż PCI).

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / 4 września 2011
Magdalena Lipczyńska