Zastosowanie prokalcytoniny przy podejmowaniu decyzji o antybiotykoterapii – algorytmy kliniczne

Philipp Schuetz i wsp – Procalcitonin Algorithms for Antibiotic Therapy Decisions LINK: Arch Intern Med. 2011;171:1322

W określaniu wskazań do rozpoczęcia i określania optymalnego czasu trwania antybiotykoterapii pomocne mogą być biomarkery takie jak prokalcytonina (PCT). Jej poziom wzrasta w trakcie zakażeń bakteryjnych i wydaje się odzwierciedlać stopień intensywności zakażeń.

Wykazano, że poziomy PCT rosną w ciągu 6 do 12 godzin od początku infekcji a spadają o połowę na dobę jeśli zakażenie jest kontrolowane przez organizm gospodarza i antybiotyki. Niesterydowe leki przeciwzapalne i kortykosterydy wydają się nie wpływać  istotnie na poziom PCT.

Celem systematycznego przeglądu badań przedstawionego na łamach Archives było podsumowanie aktualnie posiadanych dowodów naukowych stanowiących podstawę dla klinicznego wykorzystania oznaczeń PCT w zakażeniach układu oddechowego i posocznicy oraz opracowanie użytecznych algorytmów postępowania.

I tak, zgodnie z opinią autorów pracy u chorych z niskim wyjściowym prawdopodobieństwem zakażenia bakteryjnego (np. z zakażeniami górnych lub dolnych dróg oddechowych, bez zapalenia płuc, leczonych przez lekarzy opieki podstawowej) właściwe wydaje się wykonanie pojedynczego oznaczenia poziomu PCT i przyjęcie progu w granicach poniżej 0.10 do 0.25 μg/L pozwalającego zrezygnować z podania antybiotykoterapii (wskazanej powyżej tego progu i stanowczo zalecanej przy wartościach PCT przekraczających 0.50 μg/L). U wszystkich chorych, u których wstrzymano podanie antybiotyków, a u których nie nastąpiła poprawa kliniczna należy ponownie oznaczyć poziom PCT.

W grupie umiarkowanego ryzyka i umiarkowanej ostrości choroby, u chorych stabilnych klinicznie  leczonych w oddziale pomocy doraźnej lub hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc antybiotykoterapię należy stosować ze wskazań klinicznych przy progu PCT co najmniej 0.25 μg/L (zakładając możliwość natychmiastowego uzyskania wyniku testu). Następnie PCT należy oznaczać co 2-gi dzień i w przypadku poprawy klinicznej rozważyć przerwanie antybiotykoterapii przy spadku poziomu PCT do poniżej 0.25 μg/L lub o co najmniej 80% do 90% w stosunku do wartości wyjściowych.

U chorych, u których poziom PCT nie przekracza 0.25 μg/L należy rozważyć alternatywne rozpoznania (np. zakażenie wirusowe lub zatorowość płucną).  W przypadku wstrzymania decyzji o antybiotykoterapii należy dokonać ponownego oznaczenia poziomu PCT za 6 do 12 godzin.

U chorych wysokiego ryzyka/w stanach naglących, u chorych z podejrzeniem posocznicy pomiar PCT nie powinien opóźniać rozpoczęcia antybiotykoterapii. Wskazane jest okresowe monitorowanie poziomu PCT. Przerwanie podawania antybiotyków w tej najbardziej zagrożonej  grupie chorych należy rozważać przy spadku PCT do poniżej 0.50 μg/L lub o co najmniej 80% do 90% w stosunku do wartości wyjściowych.

U chorych po zabiegach operacyjnych, przebywających na oddziałach pooperacyjnych wystarczający dla przerwania antybiotykoterapii może być spadek poziomu PCT do poniżej 1.0 μg/L. Jeśli podawanie antybiotyków przerwano na podstawie niskich poziomów PCT za 6-12 godzin należy dokonać drugiego oznaczenia poziomu PCT.

Autorzy wyrażają przekonanie, że zaproponowane algorytmy mogą ograniczyć zastosowanie antybiotyków bez narażania bezpieczeństwa pacjentów.  Proponują, aby algorytmy te zostały przebadane w dużych wieloośrodkowych próbach klinicznych twardymi punktami końcowymi.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / 22 sierpnia 2011
Magdalena Lipczyńska