Gruźlica – artykuł przeglądowy

Stephen D Lawn, Alimuddin I Zumla – Tuberculosis LINK: Lancet 2011;378:57

Na łamach The Lancet ukazał się kolejny ważny artykuł przeglądowy – tym razem poświęcony gruźlicy, która pozostaje bardzo istotnym problemem na całym świecie. Pomimo tego, iż leki przeciwgruźlicze znane są od ponad 60 lat, obecnie choroba ta zabija rocznie około 1,7 miliona ludzi. Liczbę nowych zachorowań w roku 2009 oszacowano na 9,4 miliona – w liczbach bezwzględnych najwięcej w historii. Z tej liczby najwięcej przypadków odnotowano w Indiach, Chinach, Południowej Afryce, Nigerii, i Indonezji.

Około 12% (1,1 miliona) przypadków gruźlicy związanych jest z zakażeniem HIV (cztery na pięć w Afryce Subsaharyjskiej i południowo-wschodniej Azji). Za wzrost liczby przypadków choroby odpowiedzialna jest między innymi epidemia gruźlicy opornej na wiele leków (multidrugresistant – MDR) . Ostatnio obserwuje się nawet pojawianie się szczepów opornych na wszystkie dostępne leki. MDR wywoływana jest przez prątek oporny co najmniej na izoniazyd i rifampicynę. W roku 2007 liczbę przypadków MDR oszacowano na 0,5 miliona.

Ponad 90% przypadków gruźlicy występuje w krajach o niskich i średnich dochodach, w których podstawę diagnostyki stanowi badanie mikroskopowe plwociny i zdjęcie klatki piersiowej. Złoty standard diagnostyki stanowią obecnie zautomatyzowane systemy hodowli na podłożu płynnym; są istotnie szybsze i o 10% bardziej czułe od hodowli na podłożu stałym. W sprzedaży dostępne są testy serologiczne na gruźlicę, jednak ich wartość diagnostyczna jest mała.

Główną wadą stosowanego od stulecia testu tuberkulinowego jest niezdolność do wiarygodnego odróżnienia osób zakażonych prątkiem gruźlicy od osób mających styczność z innymi mykobakteriami, w tym BCG. Około 10 lat temu opracowano testy (IGRA – interferon-γ release assays), których podstawę stanowi  pomiar interferonu-γ po stymulacji in vitro komórek jednojądrowych za pomocą antygenów Mycobacterium tuberculosis. Obecnie stanowią one złoty standard w identyfikacji chorych mających styczność z prątkiem gruźlicy.

Zalecenia dotyczące terapii gruźlicy WHO zmodyfikowało w roku 2010. Rifampicynę należy obecnie podawać jako lek pierwszego rzutu przez 6 miesięcy. Duży nacisk położno na ocenę wrażliwości prątków na leki. Warto wspomnieć o zaleceniu stosowania terapii antyretrowirusowej u wszystkich chorych na gruźlicę zakażonych HIV, niezależnie od liczby komórek CD4.

Istnieje pilna potrzeba opracowania nowej szczepionki. Jedyną licencjonowaną –  BCG, podano po raz pierwszy dziecku w 1921 roku i obecnie otrzymuje ją ponad 90% dzieci na świecie. Wiadomo, że skutecznie chroni ona przed dziecięcym gruźliczym zapaleniem opon mózgowych i prosówką, ale jej działanie ochronne może zaniknąć w ciągu dekady i jej skuteczność  w gruźlicy płuc u dorosłych jest zmienna . Obecnie w badaniach klinicznych znajduje się około dwunastu nowych szczepionek.

Opracowane na podstawie: Lancet / 2 lipca 2011
Magdalena Lipczyńska