Przyszłość badań klinicznych w kardiologii

Cardiovascular Round Table Clinical Trials ThinkTank participants – The future of clinical trials in secondary prevention after acute coronary syndromes LINK: Eur Heart J 2011;32:1583 (dostępny pełen tekst)

Randomizowane badania kliniczne stanowią złoty standard w opracowaniu zaleceń opartych na dowodach naukowych,  jednakże nie wszystkie rekomendacje towarzystw naukowych oparte są  na jednoznacznych dowodach z takich badań. Wynika to często z trudności w zaprojektowaniu i przeprowadzeniu prób klinicznych o odpowiedniej mocy statystycznej.

Przykładem są badania poświęcone prewencji wtórnej ostrych zespołów wieńcowych (OZW). Konieczność zwiększenia liczebności badanych populacji, rosnące koszty oraz logistyka  stanowią poważne wyzwanie i barierę dla dalszego rozwoju kardiologii. Na łamach European Heart Journal  przedstawiono dyskusję uczestników Cardiovascular Round Table Clinical Trials ThinkTank oraz ich sugestie dotyczące poprawy obecnego stanu rzeczy.

Na wstępie zaznaczono, że pomimo bardzo dużego postępu, nasze rozumienie patofizjologii progresji miażdżycy naczyń wieńcowych oraz czynników powodujących nawrót zakrzepicy po wystąpieniu OZW jest ograniczone. Konieczna jest zatem współpraca pomiędzy sponsorami  a środowiskiem akademickim w zakresie badań nad patofizjologią, genetyką epidemiologiczną, nowymi biomarkerami i innymi metodami pośrednich pomiarów, w celu zrozumienia naturalnej historii choroby wieńcowej.

Konieczne są również lepsze metody identyfikacji chorych wysokiego ryzyka nawrotu epizodów wieńcowych oraz  indywidualnej oceny odpowiedzi na leczenie. Więcej uwagi należałoby poświęcić subpopulacjom, w których odpowiedź na leczenie znacznie różni się od „średniej”. Populacje chorych uczestniczących w randomizowanych badaniach klinicznych powinny być zbliżone do populacji pacjentów otrzymujących podobne leczenie w praktyce klinicznej.

Śmiertelność jest nadal najważniejszym pojedynczym punktem końcowym badań klinicznych,  jednak z uwagi na spadek śmiertelności w ostatnich dekadach, badacze skupiają się obecnie na zdarzeniach klinicznych niezakończonych zgonem. Użycie złożonych punktów końcowych zyskało powszechną akceptację, ale ich interpretacja jest często trudna. Połączenie „twardych” punktów końcowych (zgon, zawał serca, udar mózgu), z „miękkimi” punktami końcowymi (niestabilna dławica piersiowa, nawracające niedokrwienie, rewaskularyzacja) pozostaje kontrowersyjne. Jeśli wyniki wszystkich składowych są spójne, interpretacja jest łatwiejsza, ale często mamy do czynienia z sytuacją odmienną. Pomimo tych ograniczeń, złożone punkty końcowe będą nadal odgrywać rolę w badaniach klinicznych, dlatego też powinno się dokonać ponownej oceny i wagi punktów końcowych niezakończonych zgonem standaryzując ich definicje.

Nowe metody leczenia testuje się w badaniach klinicznych zwykle w krótkim horyzoncie czasowym, dlatego też długotrwałe efekty terapii są rzadko dobrze znane. Z kolei w wytycznych rekomenduje się stosowanie niektórych leków w niezdefiniowanym okresie lub do końca życia, co może mieć ważne implikacje ekonomiczne i kliniczne. Autorzy zaznaczają zatem, iż konieczna jest  zmiana podejścia statystycznego,  ocena ekonomiczna wprowadzanych terapii oraz szersze uwzględnienie wyników badań obserwacyjnych i rejestrów

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / 13 czerwca 2011
Ewa Kowalik