Dożylna tromboliza w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego

Lawrence R. Wechsler – Intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke LINK: N Engl J Med 2011;364:2138

W New England Journal of Medicine warto zwrócić uwagę na artykuł przeglądowy poświęcony dożylnej trombolizie w ostrym udarze niedokrwiennym.

Udar niedokrwienny stanowi 87% wszystkich przypadków ostrych incydentów naczyniowo-mózgowych i jest związany z wysoką śmiertelnością (30-dniowa śmiertelność w grupie 45-64-latków: 8-12%) oraz chorobowością (po 6 miesiącach od udaru niedowład/porażenie utrzymują się u 50%, a głębokie zaburzenia chodu u 30% osób po 65 roku życia).

Wprawdzie z prac eksperymentalnych wynika, że w wybranych przypadkach czas od zamknięcia światła naczynia do wystąpienia nieodwracalnych zmian w mózgu może wynosić nawet 24 godziny, jednak brakuje badań klinicznych, w których oceniano by skuteczność reperfuzji po tak długim czasie od wystąpienia udaru. Wyniki dotychczasowych badań poświęconych wczesnej reperfuzji po udarze niedokrwiennym w większości wskazują na korzyści z tej interwencji, o ile zostanie przeprowadzona ona w ciągu 3-4.5 godziny od incydentu. Jeśli dokładny czas wystąpienia udaru nie jest znany, bierze sie pod uwagę czas, w którym po raz ostatni nie obserwowano u pacjenta deficytów neurologicznych.  Definicja ta może wyłączyć  z leczenia część potencjalnie kwalifikujących się chorych, ale jednocześnie chroni przed zastosowaniem leczenia u osób, u których czas od wystąpienia udaru jest zbyt długi, aby korzyści przewyższyły ryzyko.

Postępowaniem z wyboru jest dożylne podawanie tkankowego inhibitora plazminogenu. U osób z łagodnymi deficytami, wskazania do reperfuzji ustala się w oparciu o skale niedoborów neurologicznych (np. skalę NIHSS) lub na podstawie dominującego objawu (np. izolowana afazja jest wskazaniem z uwagi na istotny wpływ na ogólną sprawność).

Ograniczeniem dożylnej trombolizy może być  się częste w tej grupie chorych, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze. Wytyczne zalecają obniżenie ciśnienia do poziomu < 185/110 mmHg przed rozpoczęciem trombolizy, zaleca się podanie dożylne 5-20 mg  labetalolu, a przy braku odpowiedniej reakcji  zastosowanie nikardypiny lub nitroprusydku sodu. Wartości ciśnienia >185/10 mmHg pomimo stosowania leków są przeciwwskazaniem do trombolizy. Krwawienie wewnątrzczaszkowe występuje nawet u 8% osób poddawanych reperfuzji. Pomimo to, korzyści z interwencji obserwuje się niezależnie od rozległości udaru i wieku pacjenta.

Opracowane na podstawie: NEJM / 2 czerwca 2011
Krzysztof Kurek