Czy „optymalne” leczenie niewydolność serca grozi bankructwem systemu ochrony zdrowia?

L.W. Stevenson – Projecting heart failure into bankruptcy in 2012? LINK: Am Heart J 2011;161:1007

L. W. Stevenson na łamach American  Heart Journal rozważa, jak zgromadzona wiedza o postępowaniu w niewydolności serca może wpływać na występowanie epizodów zaostrzeń choroby, zgonów z jej powodu, a także efektywność i ekonomikę ochrony zdrowia.

Ostatnie lata potwierdziły  skuteczność części interwencji  farmakologicznych w niewydolności serca. Zebrano dane dotyczące korzyści płynących ze stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny/ blokerów receptorów  angiotensyny II, beta blokerów, skojarzonego leczenia hydralazyną i nitratami, a także antagonistami aldosteronu. W ostatnich latach możliwości skutecznej terapii   uzupełniono terapią resynchronizującą, czy też wszczepianiem kardiowerterów-defibrylatorów.

Autor komentarza przytacza dane potwierdzające, że tylko 27% chorych z obniżoną frakcją wyrzutu spośród 1,4 miliona w USA jest leczonych „optymalnie”. Maksymalna implementacja wszystkich skutecznych interwencji według teoretycznych szacunków pozwoliłaby na uratowanie w  68 tysięcy osób rocznie. Przy bardziej konserwatywnych założeniach tylko wszczepienie kardiowerterów defibrylatorów 850 tysiącom osób rocznie zapobiegłoby 20 tysiącom zgonów.

Aktualnie planowane jest w ramach prewencji pierwotnej wszczepienie 80 tysięcy takich urządzeń. Autor zwraca uwagę, że optymalne zastosowanie tej terapii przekracza możliwości organizacyjne systemu ochrony zdrowia, mogąc doprowadzić system finansowania leczenia chorych na niewydolność serca do bankructwa. Szacunkowo wszczepienie jednego kardiowertera defibrylatora kosztuje 35000$.

Pomysł ten budzi również kontrowersje ze względów medycznych. Wszczepianie kardiowerterów-defibrylatorów nie ma wpływu na przebieg samej niewydolności serca, nie poprawia również jakości życia. W schyłkowych okresach choroby częstość wyładowań urządzeń  może nawet dla znacznie pogorszyć jakość życia pacjenta, przedłużając jedynie czas umierania.

U pacjentów z niewydolnością serca współistnieje szereg innych schorzeń, które mogą odegrać dominującą rolę w rokowaniu, takich jak POCHP, choroby naczyń mózgowych, choroby nowotworowe, czy też przewlekła choroba nerek. Paradoksalnie, według autora komentarza, najlepszym sposobem może być  optymalizacja terapii farmakologicznej. Odbywać się to może poprzez  edukację pacjentów i częste kontakty z zespołem leczącym.  Modyfikacja leczenia może zostać dokonana przez średni personel medyczny np. pielęgniarki, postępujące zgodnie z ustalonym, zindywidualizowanym algorytmem.  Zoptymalizowane formy leczenia farmakologicznego z systematycznym nadzorem zespołu leczącego, mogą ograniczyć koszty związane z hospitalizacjami.

Opracowane na podstawie: American Heart Journal / Czerwiec 2011
Marek Kowrach