Czy antybiotykoterapia ustępuje chirurgicznemu leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego?

Rodney J. Mason – Appendicitis: is surgery the best option? LINK: Lancet 2011;377:1545

W zdecydowanej większości rozpoznawane jest  ostre zapalenie wyrostka bez powikłań, tzn.  bez cech zapalenia otrzewnej. Wytyczne rekomendują interwencje chirurgiczną, chociaż pojawiają się prace dowodzące, że w przypadkach niepowikłanych optymalna jest antybiotykoterapia. W The Lancet warto zwrócić uwagę na oryginalne badanie Vons i wsp., którego celem było wykazanie, że antybiotykoterapia nie ustępuje interwencji chirurgicznej u osób z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego oraz na komentarz do tej pracy.

Vons i wsp. poddali randomizacji 243 osoby z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego z 6 francuskich szpitali, przydzielając je losowo do grupy leczonej zachowawczo przy użyciu amoksycyliny z kwasem klawulanowym lub do grupy leczonej chirurgicznie. Pierwszorzędowy punkt końcowy w postaci zapalenia otrzewnej po 30 dniach od interwencji występował częściej w grupie z antybiotykiem (8% vs 2%) niż w grupie z interwencją chirurgiczną. Tym samym, pomimo faktu, że w perspektywie rocznej appendektomii udało się uniknąć u 68% chorych na niepowikłane zapalenie wyrostka robaczkowego, przydzielonych do grupy z antybiotykiem, nie osiągnięto celu badania, a więc nie wykazano, że amoksycylina z kwasem klawulanowym nie ustępuje operacji.

Zdaniem Rodneya J. Masona, autora komentarza do pracy, niepowodzenie było pochodną błędów metodyki. Przykładowo, istotny wpływ na wyniki mógł mieć nietrafny wybór antybiotyku. Oporność E. coli, najczęściej izolowanej u pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, na aminopenicyliny, sięga w Europie 66%. Z uwagi na to, w żadnym z wcześniej przeprowadzonych badań o zbliżonych punktach końcowych nie używano amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Naturalną konsekwencją wyboru tego antybiotyku przez Vons i wsp. powinno być umożliwienie jego zamiany na inny w przypadku dowodów na niewrażliwość ze strony bakterii. Tej opcji również zabrakło, a pierwotny brak odpowiedzi uznawano za nieskuteczność.

Podsumowując, niedoskonałości protokołu każą wątpić w jakość wniosków i zachęcają do dalszych prac nad tym ważnym dla praktyki klinicznej zagadnieniem.

Opracowane na podstawie: Lancet / 7 maja 2011
Krzysztof Kurek