Co robić, gdy zawodzi metformina?

K. Esposito, G. Bellastella i D. Giugliano – When metformin fails in type 2 diabetes mellitus LINK: Arch Intern Med 2011;171:365

Na łamach Archives of Internal Medicine  zaprezentowano obszerne podsumowanie skuteczności skojarzonego z metforminą leczenia cukrzycy typu 2. Rozpoczęcie leczenia cukrzycy typu 2 od metforminy jest w chwili obecnej uznanym sposobem postępowania. Działanie leku nie jest w pełni skuteczne u wszystkich pacjentów, lub traci tę skuteczność w miarę trwania choroby. Powoduje to konieczność dołączenia drugiego leku o innym mechanizmie działania.

Odsetek osób, które uzyskały właściwą kontrolę metabolizmu glukozy, rozumianą jako redukcję HbA1c <7%, przy skojarzonej z metforminą terapii może być różna w zależności od efektywności działania hipoglikemizującego dołączonego  leku. Autorzy analizy oszacowali, że połączenie z metforminą pochodnej sulfonylomocznika  daje szansę na uzyskanie zalecanej kontroli glikemii u 55% pacjentów. Podobny schemat dla glinidów (nateglinid, repaglinid) pozwala uzyskać wyrównanie metaboliczne u 41% badanych. Wprowadzenie terapii insuliną bazalną w połączeniu z metforminą (insuliny NPH i długodziałające analogi  insulin) pozwala uzyskać rekomendowaną przez standardy kontrolę u 51% badanych.

Skojarzona terapia z agonistami receptora GLP-1 (eksenatyd, liraglutyd)  zapewniała uzyskanie poziomu HbA1c <7% u 47% pacjentów. Z kolei leczenie metforminą i inhibitorami dipeptydylopeptydazy 4 (sitagliptyna, wildagliptyna, alogliptyna)  redukowało glikemię do poziomów zalecanych przez standardy u 39% chorych. Glitazony (rosiglitazon, pioglitazon) w połączeniu z metforminą zapewniały odpowiednią redukcję poziomów HbA1c u 40% badanych. Relatywnie najsłabszy wpływ na wyrównanie metaboliczne wywierały leki hamujące alfa-glukozydazę (miglitol, akarboza). W skojarzonej terapii zapewniały redukcję poziomów HBA1c do wartości poniżej <7% u 19%.

A zatem około połowa chorych otrzymujących skojarzone leczenie hipoglikemizujące nie osiągnie zalecanych przez standardy celów terapeutycznych. Rodzi to trudności w zdefiniowaniu celów leczniczych, przy obecnie dominującym podejściu „glukocentrycznym”. Z drugiej strony jedna z retrospektywnych analiz 48000 chorych na cukrzycę  wykazała, że najmniejszą częstość zgonów i powikłań o charakterze makroangiopatii obserwowano u osób z poziomem HbA1c około 7,5%. Być może zaistnieje konieczność zdefiniowania na nowo, przynajmniej w niektórych grupach chorych, zalecanych poziomów HbA1c, co pozwoli inaczej spojrzeć również na skuteczność omawianych leków.

Opracowane na podstawie: Jama Internal Medicine / 28 lutego 2011
Marek Kowrach