Paul S. Myles – Stopping Aspirin Before Coronary Artery Surgery: Between the Devil and the Deep Blue Sea LINK: Circulation 2011;123:571 (dostępny pełen tekst)
Celem zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (ang. coronary artery bypass grafting, CABG) jest zmniejszenie średnio- i długoterminowego ryzyka zawału serca i zgonu u pacjentów z chorobą wieńcową. Sam zabieg wiąże się jednak z ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowych, takich jak okołooperacyjny zawał serca, udar, zator tętnicy płucnej lub zawał jelit.
Choć leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy lub klopidogrel, mogą redukować ryzyko powikłań zakrzepowych, zwiększają ryzyko krwawienia w trakcie i po zabiegu operacyjnym. Nadmierne krwawienie prowadzi do hipowolemii i hipotensji w czasie i po operacji, wydłużenia czasu trwania zabiegu, zwiększonej częstości przetoczeń krwi, pooperacyjnej tamponady i reoperacji z powodu krwawienia. Ryzyko krwawienia jest istotnym problemem dla kardiochirurgów i w dotychczasowej praktyce zwykle odstawiano aspirynę przed elektywnym zabiegiem CABG.
Autorzy komentarza zadają pytanie, czy należy odstawiać aspirynę przed CABG, a jeśli tak, to kiedy. Wyniki pracy przedstawionej przez Jacoba i wsp. w tym samym wydaniu Circulation wskazują, że późne odstawienie aspiryny (5 i mniej dni przed zabiegiem) nie wiąże się z występowaniem istotnych różnic w zakresie powikłań zakrzepowych po CABG w porównaniu z wczesnym (co najmniej na 6 dni przed zabiegiem) odstawieniem aspiryny. Częstość występowania złożonego punktu końcowego w badaniu (zawał serca, udar mózgu lub zgon w czasie hospitalizacji) była podobna w obu grupach chorych i wyniosła odpowiednio 1,7% oraz 1,8% (p=0,8). Stwierdzono natomiast istotnie częstsze przetoczenia krwi oraz trend w kierunku zwiększonej częstości reoperacji u chorych, u których później odstawiono lek przeciwpłytkowy.
Autorzy komentarza zwracają jednak uwagę, że była to praca retrospektywna i nierandomizowana. W przeglądzie 8 badań randomizowanych wykazano, że stosowanie w okresie przedoperacyjnym aspiryny wiązało się z występowaniem większego krwawienia pooperacyjnego ( o 105 ml) i zwiększało częstość reoperacji.
Obecne wytyczne stosowania aspiryny w okresie okołooperacyjnym w czasie CABG i zabiegów niekardiochirurgicznych znacznie się różnią, np. American Society of Chest Physicians zaleca stosowanie aspiryny w okresie okołooperacyjnym, a wytyczne AHA/ACC rekomendują jej odstawienie na 7-10 dni przed CABG. Może trwające badanie ATACAS (Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery) odpowie na pytanie, czy należy w ogóle przerywać stosowanie aspiryny przed CABG i czy terapia antyfibrynolityczna może zapobiec krwawieniu po aspirynie jednocześnie utrzymując jej efekt przeciwzakrzepowy.
Opracowane na podstawie: Circulation / 15 lutego 2011
Ewa Kowalik