Modulacja metaboliczna w niewydolności serca: najwyższy czas na rozstrzygające badanie kliniczne

H. Ashraufb01an, S. Neubauer – Metabolic modulation in heart failure: high time for a deufb01nitive clinical trial LINK: Heart 2011;97:267 (dostępny pełen tekst)

W krajach rozwiniętych częstość występowania niewydolności serca (HF) wynosi ok. 2% i zwiększa się do 10% w populacji osób powyżej 70 roku życia. Skurczowa niewydolność serca, występująca u ponad połowy chorych, jest główną przyczyną chorobowości i śmiertelności. W USA (HF) odpowiada za największe wydatki Medicare z powodu określonej choroby, przekraczające 39,2 mld USD rocznie.

Standard opieki nad chorymi z niewydolnością serca wyznaczyły trzy dekady badań klinicznych wskazujących na korzyści z modyfikacji stylu życia, leczenia farmakologicznego (stosowania inhibitorów ACE, blokerów receptora dla angiotensyny, beta-blokerów, spironolaktonu oraz hydralazyny i nitratów), stosowania urządzeń implantowalnych oraz, w niewielkiej liczbie przypadków, leczenia chirurgicznego.

Sukces tych terapii poparty jest spadkiem śmiertelności z powodu niewydolności serca o jedną trzecią od lat 50-tych do lat 90-tych dwudziestego wieku. Mimo to także obecnie śmiertelność z powodu niewydolności serca wynosi ok. 20% w pierwszym roku i ok. 40-54% po 5 latach choroby. Utrzymująca się wysoka śmiertelność, duże koszty leczenia oraz rozczarowujące wyniki badań z udziałem leków modulujących nowe szlaki patofizjologiczne (np. z zastosowaniem blokerów receptora dla endoteliny, czy terapii anty-TNF) nakazują poszukiwanie nowych sposobów leczenia.

Coraz częściej zwraca się uwagę na przypuszczalną rolę deficytu energii komórek miokardium w patogenezie niewydolności serca. Rozważa się możliwość leczenia  niedoborów energetycznych poprzez modulację metaboliczną z użyciem trimetazydyny (hamującej aktywność tiolazy 3-keto-acylu-koenzymu A), ranolazyny (hamującej późny prąd sodowy) i perheksyliny (hamującej aktywność palmitylo-transferazy karnityny).

Rozważania te są o tyle istotne, że na łamach  The Heart Gao i wsp. opublikowali wyniki metaanalizy sugerującej, iż trimetazydyna zwiększa frakcję wyrzutową lewej komory o 7 puntów procentowych, poprawia subiektywne i obiektywne parametry funkcjonalne w niewydolności serca, i, co prawdopodobnie najbardziej intrygujące, zmniejsza śmiertelność całkowitą. Oceniając dane przedstawione przez Gao i wsp. należy oczywiście pamiętać, że włączone do metaanalizy prace były w większości badaniami  o małej liczebności, krótkim horyzoncie czasowym, przeprowadzanymi w pojedynczych ośrodkach i różniącymi się kryteriami włączenia, protokołem oraz kompletnością danych. Odnotowana w metaanalizie redukcja śmiertelności pod wpływem trimetazydyny, sięgająca 71%, nie była obserwowana w przypadku innych leków ocenianych w niewydolności serca i, jak piszą autorzy komentarza, prawdopodobnie jest  przeszacowana, między innymi z powodu przyjętych założeń dotyczących sposobu analizy (m.in. przyjęcie modelu efektów stałych vs modelu efektów losowych, prowadzącego do przeszacowania uśrednionych efektów małych badań).

Mimo to praca Gao i wsp. dostarcza trudnych do zignorowania danych sugerujących skuteczność modulacji metabolicznej w niewydolności serca i wskazuje na konieczność prowadzenia dalszych badań w tym zakresie.

Opracowane na podstawie: Heart / Luty 2011