Cele terapii nadciśnienia tętniczego: niżej nie zawsze oznacza lepiej

E.J. Filippone, A. Foy, E. Newman – Goal-directed antihypertensive therapy: Lower may not always be better LINK: Clev Clin J Med 2011;78:123 (dostępny pełen tekst)

Na podstawie wielu badań obserwacyjnych stwierdzono, że im wyższe wartości ciśnienia tętniczego (RR), tym wyższe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, a liniowa zależność rozpoczyna się od wartości 115/75 mm Hg. Mimo to zdaniem autorów artykułu,  w randomizowanych badaniach klinicznych nie wykazano w wystarczającym stopniu istotnej klinicznie korzyści z przyjmowania jako celu terapii niższych docelowych wartości RR (np. <130/80 mmHg u chorych z cukrzycą, nefropatią lub chorobą niedokrwienną serca).   Co więcej, wyniki niektórych badań sugerują możliwy szkodliwy wpływ zbyt agresywnej terapii hipotensyjnej.

Autorzy artykułu starają się zatem odpowiedzieć na pytanie, dlaczego obniżanie wartości RR nie przynosi korzyści, jakich moglibyśmy oczekiwać na podstawie badań obserwacyjnych? Możliwym wytłumaczeniem jest fakt, że ciśnienie tętnicze jest jedynie  markerem ryzyka sercowo-naczyniowego i jednym z wielu czynników biorących udział w patogenezie chorób naczyń i nerek. Należy również pamiętać, że badania kliniczne z restrykcyjnymi kryteriami włączenia i wyłączenia nie są w pełni reprezentatywne dla ogólnej populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Możliwe także, że leki hipotensyjne charakteryzują się działaniami niepożądanymi, które częściowo znoszą potencjalne korzyści płynące z korzystnego wpływu na wartości RR i mogą np. zmniejszać perfuzję tkankową przyczyniając się bezpośrednio do dysfunkcji narządowej. Trzeba przy tym pamiętać, że pomiary ciśnienia tętniczego na tętnicy ramiennej nie zawsze korelują z centralnym ciśnieniem mierzonym w aorcie, które wydaje się być lepszym markerem ogólnego obciążenia organizmu nadciśnieniem tętniczym.

Autorzy podkreślają, że pierwszym krokiem w leczeniu nadciśnienia tętniczego powinno być unikanie nieprawidłowego pomiaru RR. Należy upewnić się, że pomiar jest przeprowadzany prawidłowo (tj. w odpowiedniej pozycji, z użyciem odpowiedniego mankietu itd.). Ponadto, pomiar w warunkach klinicznych może nie odzwierciedlać prawdziwych wartości ciśnienia tętniczego nawet u jednej trzeciej pacjentów. Zaleca się ambulatoryjne monitorowanie RR lub pomiary w warunkach domowych w celu lepszej oceny wartości RR, w tym u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym, u chorych z podejrzeniem nadciśnienia białego fartucha oraz u chorych, u których pomimo akceptowalnych wartości RR w warunkach klinicznych, występują objawy nadciśnienia tętniczego lub postępujące uszkodzenia narządowe.

U każdego chorego wymagającego terapii hipotensyjnej zaleca się modyfikację stylu życia, tj. aktywność fizyczną, redukcję nadwagi, ograniczenie spożycia soli i alkoholu, badanie w kierunku zespołu bezdechu sennego oraz unikanie leków, które mogą podnosić ciśnienie tętnicze (np. niesterydowe leki przeciwzapalne). Każdy pacjent powinien być oceniany indywidualnie, biorąc pod uwagę zarówno jego globalne ryzyko sercowo-naczyniowe jak i zagadnienia dotyczące jakości życia.

Nadal jednak, pomimo wieloletnich badań, trzeba przyznać, że z klinicznego punktu widzenia optymalne wartości RR u konkretnego chorego pozostają trudne do zdefiniowania.

Opracowane na podstawie: Cleveland Clinic Journal of Medicine / Luty 2011
Ewa Kowalik