Zawał serca w przebiegu PCI – jakie ma znaczenie kliniczne?

Abhiram Prasad, Joerg Herrmann – Myocardial Infarction Due to Percutaneous Coronary Intervention LINK: N Engl J Med 2011;364:453

Zgodnie ze starą definicją  wzrost poziomu CK-MB bądź troponin  I lub T przekraczający 5-krotnie górną granicę normy u chorych poddawanych przezskórnym interwencjom na naczyniach wieńcowych (PCI) stanowi podstawę do rozpoznania okołozabiegowego zawału serca (PMI). W nowej uniwersalnej definicji zawału serca ustalono jeszcze niższą granice rozpoznania – poziom biomarkerów przekraczający 3-krotnie górną granicę normy.

Co roku w USA zabiegi PCI wykonuje się u około 1.5 miliona chorych.  W zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych PMI rozpoznaje się u  5 do 30% z tych chorych (75,000 do 450,000). Wyższy z szacunków jest zbliżony do liczby występujących co roku spontanicznych  zawałów serca.

Badanie techniką MRI pozwala wykryć obszary martwicy u 25% chorych po PCI, a średnia masa zawału wynosi około 5% masy lewej komory.  Kliniczne znaczenie PMI pozostaje przedmiotem sporów. W bardzo interesującym artykule poglądowym na łamach New England Journal of Medicine podsumowują je Abhiram Prasad i Joerg Herrmann.

Wśród argumentów potwierdzających klinicznie istotne znaczenie PMI wymieniają obecność ogniskowej martwicy w badaniach obrazowych wykonywanych u chorych z podwyższonymi poziomami biomarkerów sercowych. Co więcej, w dużej liczbie badań wykazano zależność pomiędzy PMI a niekorzystnym przebiegiem choroby a liczba badań wskazujących na taki związek znacznie przekracza liczbę badań, w których takiej zależności nie znaleziono. Istnieje korelacja pomiędzy stopniem wzrostu markerów a prawdopodobieństwem niekorzystnych zdarzeń. Wiadomo również, że statyny stosowane przed PCI zmniejszają częstość PMI i poprawiają rokowanie.

Przeciwko znaczeniu klinicznemu PMI przemawia z kolei fakt, iż niemal wszystkie informacje na temat związku pomiędzy PMI a niekorzystnym rokowaniem pochodzą z analiz retrospektywnych, nie stanowiących potwierdzenia związku przyczynowego.  W pracach o charakterze retrospektywnym zwykle nie można uwzględnić wszystkich zmiennych zakłócających związanych ze stanem klinicznym pacjenta przed zabiegiem, obrazem angiograficznym  oraz typem wykonywanej procedury, które mogą determinować nie tylko prawdopodobieństwo PMI ale i odległe rokowanie.  Dodatkowo w większości cytowanych badań nie stosowano testów troponinowych wysokiej czułości (wartości progowej na poziomie 99 percentyla) a PMI związany jest zwykle z minimalną martwicą mięśnia sercowego nie powodującą istotnego upośledzenia jego funkcji (silnie determinującej rokowanie w chorobie wieńcowej) .

Niezależnie od toczonej dyskusji na temat tego czy PMI stanowi istotny czynnik ryzyka, już teraz można uznać, że nawet mały wzrost poziomu biomarkerów występuje częściej u chorych bardziej niestabilnych, wymagających większej uwagi i intensywnej prewencji wtórnej. Rzadko (<5%) występujące po PCI rozległe PMI należy z kolei traktować  tak samo jak rozległe spontaniczne zawały serca.

Opracowane na podstawie: NEJM / 3 lutego 2011
Magdalena Lipczyńska