Zawał serca z uniesieniem ST u pacjentów z chorobą wielonaczyniową – propozycje postępowania

Petr Widimsky i David R. Holmes – How to treat patients with ST-elevation acute myocardial infarction and multi-vessel disease? LINK: Eur Heart J 2011;32:396 (dostępny pełen tekst)

Wielonaczyniowa choroba wieńcowa występuje u 41 do 67% chorych poddawanych zabiegom  PCI (p-PCI) z powodu ostrego zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Choć jej występowanie wiąże się z gorszym rokowaniem, to jednak nie stanowi przyczyny licznych dodatkowych interwencji. W jednym z badań w 3-letniej obserwacji kolejne zabiegi rewaskularyzacji zmian w naczyniach wieńcowych innych niż odpowiedzialne za wystąpienie zawału wykonano ze wskazań klinicznych u zaledwie u 10% chorych ze STEMI poddawanych wyjściowo p-PCI.

Optymalny sposób postępowania w tej grupie chorych stanowi przedmiot istotnych sporów. Strategie postępowania wahają się od agresywnych interwencji w ostrej fazie STEMI, obejmujących wszystkie istotne zmiany, do postępowania zachowawczego polegającego na p-PCI ograniczonej wyłącznie do zmiany odpowiedzialnej za zawał (infarct-related artery, IRA) a następnie, o ile nie dojdzie do nawrotów niedokrwienia, na leczeniu zachowawczym. Rozwiązaniem pośrednim są procedury etapowe – interwencja w obszarze  IRA w ostrej fazie oraz rutynowe interwencje na pozostałych naczyniach w późniejszych dobach hospitalizacji lub w ciągu pierwszego miesiąca od wypisu ze szpitala.

Wśród wad jednoczasowej rewaskularyzacji wielu naczyń w ostrej fazie STEMI należy wymienić między innymi konieczność podania większej ilości środka kontrastowego i tym samym zwiększone ryzyko nefropatii, potencjalnie śmiertelne powikłania leczenia dodatkowych zmian czy możliwość przeszacowania stopnia zwężenia związanego z występowaniem kurczu naczyń wieńcowych. Protagoniści jednoczesnej rewaskularyzacji wielu naczyń w ostrej fazie STEMI  argumentują z kolei, iż niestabilność blaszek miażdżycowych może nie być ograniczona wyłącznie do IRA, a w wielu badaniach kompletna rewaskularyzacja wiąże się z lepszym rokowaniem odległym.

W aktualnych zaleceniach ESC jednoznacznie uznaje się, że poza przypadkami wstrząsu kardiogennego p-PCI powinno dotyczyć wyłącznie IRA. Brak jest jednak badań randomizowanych pozwalających wskazać optymalny sposób postępowania. Tym więcej uwagi warto poświęcić publikacji przeglądowej na łamach European Heart Journal, której autorzy w oparciu o własne doświadczenie kliniczne i dane z piśmiennictwa przedstawiają propozycje postępowania.

Zdaniem Petra Widimsky’ego i Davida R. Holmesa za standardowe postępowanie w STEMI należy uznać p-PCI jednego naczynia (w ostrej fazie STEMI wyłącznie IRA). W ostrej fazie STEMI  interwencje na wielu naczyniach są uzasadnione jedynie wyjątkowo w przypadkach z licznymi krytycznymi (>90%) i potencjalnie niestabilnymi zwężeniami. Istotne zmiany w tętnicach nie odpowiedzialnych za wystąpienie zawału można leczyć zachowawczo lub w późniejszym okresie choroby za pomocą kolejnych, etapowych PCI.

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / Luty 2011
Magdalena Lipczyńska