Leczenie przeciwkrzepliwe po incydencie krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego

Joshua N. Goldstein i Steven M. Greenberg – Should anticoagulation be resumed after intracerebral hemorrhage? LINK: Clev Clin J Med 2010;77:791 (dostępny pełen tekst)

Krwawienie domózgowe (ICH) to jedno z najgroźniejszych powikłań doustnego leczenia przeciwkrzepliwego antagonistami witaminy K.  Podczas gdy w populacji ogólnej częstość występowania ICH ocenia się na około 25 przypadków na 100,000 osobolat, zapadalność na ICH u chorych leczonych warfaryną sięga 2 do 3 przypadków na 100 leczonych na rok. Dodatkowo ryzyko zgonu związanego z ICH jest dwukrotnie wyższe u chorych leczonych przeciwkrzepliwie.

Jeśli  chory leczony przeciwkrzepliwe przeżyje ICH powstaje pytanie o możliwość i zasadność wznowienia leczenia przeciwkrzepliwego, bowiem z jednej strony lek podawano z powodu ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, takich jak udary czy zatorowość płucna (której ryzyko rośnie) , z drugiej strony wznowienie leczenia przeciwkrzepliwego zwiększa ryzyko nawrotu ICH.

Bez wątpienia w ostrej fazie choroby zalecane jest odwrócenie polekowych zaburzeń krzepnięcia za pomocą rekombinowanego czynnika VIIa, koncentratu kompleksu protrombiny, świeżo mrożonego osocza i/lub dożylnej  witaminy K. Po  24 do 72 godzin od ICH wielu lekarzy rozpoczyna podawanie pochodnych heparyny aby zapobiec zakrzepicy żył głębokich (np. heparyny niefrakcjonowanej  5,000 j. podskórnie 2 x dziennie,  enoksaparyny 40 mg 1 x dziennie lub dalteparyny 5,000 j. 1 x dziennie).

U chorych z jednoznacznymi i mocnymi wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego (np. po udarze zatorowym w przebiegu migotania przedsionków) European Stroke Initiative zaleca wznowienie leczenia antagonistami witaminy K po 10-14 dniach (AHA proponuje rozpoczęcie leczenia warfaryną po 7-10 dniach od ICH). Warto jednak pamiętać, że u wielu chorych, zwłaszcza z krwawieniem płatowym lub angiopatią skrobiawiczą ryzyko nawrotu krwawienia jest większe od ryzyka zakrzepowo-zatorowego – postępowaniem lepszym jest wstrzymanie się od leczenia przeciwzakrzepowego.   U chorych z krwawieniem w głębokich strukturach półkul mózgu, stosunkowo najczęściej spowodowanym  brakiem kontroli ciśnienia tętniczego, leczenie przeciwkrzepliwe może przynieść korzyści pod warunkiem skutecznego leczenia nadciśnienia.

Zdaniem niektórych autorów u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków, po głębokich ICH ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (oceniane na podstawie punktacji CHADS2) powinno przekraczać 7%  rocznie, aby uzasadnić włączenie leczenia przeciwkrzepliwego. W przypadku krwawień płatowych żaden z poziomów zagrożenia powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi w przebiegu migotania przedsionków nie przeważa jednoznacznie  nad ryzykiem ponownego krwawienia wewnątrzczaszkowego.

Opracowane na podstawie: Cleveland Clinic Journal of Medicine / Listopad 2010
Magdalena Lipczyńska