Czy przebyty niemy zawał serca ma dodatkową wartość prognostyczną u pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST?

Mustafa Toma i wsp – Does silent myocardial infarction add prognostic value in ST-elevation myocardial infarction patients without a history of prior myocardial infarction? LINK: Am Heart J 2010;160:671

U dwóch trzecich pacjentów ze STEMI (z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST) stwierdza się obecność załamka Q. Znalezisko to wiąże się z gorszym rokowaniem, w tym z wyższą śmiertelnością w krótkim i długim okresie obserwacji. Należy jednak pamiętać, że powyższe wnioski opierają się na wynikach badań, w których nie wyodrębniano chorych z załamkami Q w obszarze zawału i z załamkami Q w innej lokalizacji (odzwierciedlającymi przebyty zawał serca).

Podczas gdy wywiad przebytego w przeszłości, jawnego klinicznie zawału serca dostarcza informacji prognostycznych,  częstość występowania oraz znaczenie rokownicze  niemego zawału (patologicznych załamków Q poza obszarem uniesienia odcinka ST bez wywiadu zawału serca) pozostają niejasne.

Zagadnienie to analizowali autorzy badania APEX-AMI (Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction) na podstawie zebranych prospektywnie danych. Ponad 5,700 pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST hospitalizowanych w 296 ośrodkach w 17 krajach zostało podzielonych na trzy grupy: (1) z uprzednim niemym zawałem – w wyjściowym elektrokardiogramie załamki Q poza dorzeczem tętnicy dozawałowej  i bez wywiadu zawału serca w przeszłości, (2) z wywiadem zawału serca w przeszłości oraz (3) bez przebytego zawału w przeszłości.

U 419 (7,3%) pacjentów z zawałem z uniesieniem odcinka ST  rozpoznano przebyty niemy zawał, u 693 (12,1%) stwierdzono zawał w wywiadzie, a u pozostałych 4 621 (80,6%) był to pierwszy zawał serca. Dziewięćdziesięciodniowa śmiertelność oraz złożony punkt końcowy badania (tj. zgon, zastoinowa niewydolność serca lub wstrząs kardiogenny) były wyższe w grupie chorych z zawałem serca w wywiadzie (odpowiednio 8,4% i 15,3%) oraz u chorych z niemym zawałem serca (odpowiednio 6,7% i 13,9%) w porównaniu z pacjentami bez zawału w przeszłości (odpowiednio 4,0% i 9,1%, p ≤ 0,001 dla wszystkich porównań).

Po skorygowaniu o charakterystykę wyjściową chorych w grupie chorych z zawałem serca w wywiadzie jak i u chorych z niemym zawałem odnotowano zwiększone ryzyko zgonu/zastoinowej niewydolności serca i wstrząsu kardiogennego, w porównaniu z chorymi bez przebytego zawału (odpowiednio skorygowane ryzyko względne 1,54; 95% przedział ufności: 1,23-1,93 oraz skorygowane ryzyko względne 1,46; 95% przedział ufności: 1,10-1,93).

Podsumowując, u 7% chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST stwierdza się przebyty niemy zawał serca o innej lokalizacji, a załamek Q w wyjściowym elektrokardiogramie poza obszarem świeżego niedokrwienia  stanowi istotny wskaźnik rokowniczy w tej grupie chorych.

Opracowane na podstawie: American Heart Journal / Październik 2010
Ewa Kowalik