Wczesna poszpitalna ocena pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca – kolejny krok naprzód

Marco Metra i wsp – Postdischarge Assessment After a Heart Failure Hospitalization: The Next Step Forward LINK: Circulation 2010;122:1782

Niewydolność serca (HF) jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji chorych po 65 roku życia. Jednocześnie, hospitalizacja z powodu HF stanowi w tej populacji jeden z najsilniejszych predyktorów  zgonu. Badania wykazały, że ryzyko 60-90-dniowej śmiertelności po wypisie ze szpitala wynosi  5-15%, a ponownego przyjęcia 30%.

Na problem ten zwracają uwagę autorzy komentarza redakcyjnego zamieszczonego na łamach Circulation, który odnosi się  do pochodzącej z tego samego numeru pisma pracy Lee i wsp.  Praca powstała na podstawie rejestru chorych z prowincji Ontario w Kanadzie, w latach 2004-2007.

W badaniu tym oceniono rokowanie u pacjentów z HF w zależności od rodzaju wczesnej (w ciągu 30 dni od wypisu) poszpitalnej opieki. Analizą objęto 10 599 pacjentów, których podzielono na 4 grupy: brak wczesnej opieki lekarskiej (1990 chorych), opieka lekarza rodzinnego (6596), kardiologa (535) oraz lekarza rodzinnego i kardiologa (1478).

Okazuje się, że w porównaniu do grupy objętej opieką wyłącznie lekarza rodzinnego, pacjenci objęci opieką zarówno lekarza rodzinnego jak i kardiologa częściej mieli ocenioną funkcję lewej komory (57.4% vs 28.7%), wykonane testy nieinwazyjne (20.1% vs 7.8%) i cewnikowanie serca (11.6% vs 2.7%). Chorzy ci byli także częściej leczeni inhibitorami konwertazy angiotensyny (58.8% vs 54.6%), blokerami receptora angiotensynowego (22.7% vs 18.1%), beta-blokerami (63.4% vs 48%), spironolaktonem (19.8% vs 12.7%) i diuretykami pętlowymi.

Zgodnie z oczekiwaniami, śmiertelność po wypisie ze szpitala była istotnie mniejsza u pacjentów objętych opieką lekarza rodzinnego w porównaniu ze śmiertelnością chorych pozostawionych bez opieki (10.4% vs 15.5%, p<0.001). Opieka lekarza rodzinnego i kardiologa wiązała się z dalszą redukcją śmiertelności (7.2% vs 10.4%, p<0.001). Podobne wyniki uzyskano dla złożonego punktu końcowego obejmującego zgon, pobyty w izbie przyjęć i ponowną hospitalizację z powodu HF (odpowiednio 22.2% vs 27.3%, p<0.001; 18.7% vs 22.2%, p<0.004).

Kiedy więc po wypisie ze szpitala należy przeprowadzać ocenę stanu zdrowia pacjentów z HF? Jak wspomniano powyżej okres wiążący się z największym ryzykiem zgonu i ponownej hospitalizacji ma miejsce zaraz po wypisie ze szpitala. Zatem, wczesna ocena – 1 do 2 tygodni po wypisie, powinna przynieść największe korzyści. Z uwagi na dużą grupę chorych hospitalizowanych z powodu HF należy wybrać do wczesnej poszpitalnej  oceny tych, którzy przed wypisem mają duże ryzyko zdarzeń sercowych.

Czynnikami pomocnymi w ocenie tego ryzyka są ciśnienie tętnicze, czas trwania zespołu QRS, dysfunkcja nerek, poziom sodu, peptydów natriuretycznych i troponin w surowicy krwi oraz inne choroby współistniejące. Autorzy komentarza podkreślają, że ocena poszpitalna powinna przede wszystkim obejmować ocenę stanu odwodnienia, edukację pacjenta, rewizję stosowanych leków i dostosowanie ich dawek, a także plany co do dalszych badań diagnostycznych i procedur inwazyjnych. Ocena istotności poszczególnych składowych takiej opieki wymaga jednak dalszych badań.

Opracowane na podstawie: Circulation / 2 listopada 2010
Justyna Rybicka