Zaburzenia rytmu indukowane lekami

E. Kevin Heist, Jeremy N. Ruskin – Drug-Induced Arrhythmia LINK: Circulation 2010;122:1426

Wydłużenie skorygowanego odstępu QT kojarzy się z działaniem proarytmicznym i potencjalnie śmiertelną formą polimorficznego częstoskurczu komorowego określanego jako „torsades de pointes”. Genetycznie uwarunkowane postacie zespołu wydłużonego QT (long-QT syndrome, LQTS) związane z wysokim ryzykiem zaburzeń rytmu zwykle powodowane są przez mutacje w genach kodujących białka kanałów jonowych komórek mięśnia serca. Nabyte formy LQTS, szczególnie spowodowane stosowaniem leków, często wynikają z oddziaływania leków na te samy kanały jonowe.

Celem przeglądu przeprowadzonego przez Heista i Ruskina było podsumowanie dostępnych danych dotyczących nabytych form LQTS, ze szczególnym uwzględnieniem LQTS indukowanego lekami i związanych z tym zaburzeń rytmu. Najbardziej istotne klinicznie wydłużenie zespołu QT występuje w przypadku hamowania prądu potasowego I Kr, regulowanego przez kanał jonowy KCNH2, kodowany przez gen HERG (analogicznie do 2 typu genetycznie uwarunkowanego LQTS).

Lekami, które niosą ze sobą największe ryzyko wydłużenia odstępu QT i zaburzeń rytmu typu torsades de pointes są leki antyarytmiczne III klasy (oraz niektóre starsze preparaty I klasy) w tym sotalol, dofetylid, ibutylid oraz azimilid, dla których hamowanie kanałów potasowych kodowanych przez HERG oraz wydłużenie QT jest częścią terapeutycznego mechanizmu działania. Opisywano częstość występowania torsades de pointes na poziomie 1% i więcej jeśli leki te stosowane były w terapeutycznych dawkach.

W celu zminimalizowania ryzyka potencjalnie zagrażających życiu zaburzeń rytmu zaleca się unikanie stosowania leków z tej grupy u chorych z dużym ryzykiem wystąpienia torsades de pointes, uważne monitorowanie wpływu leku na odstęp QT oraz ewentualnie rozpoczynanie terapii w warunkach szpitalnych.

Ryzyko wydłużenia odstępu QT wykazują też inne klasy leków: przeciwpsychotyczne, przeciwdepresyjne, antyhistaminowe i  antybiotyki (częstość  torsades de pointes od <0.01% do 0.1%). Pełny wykaz dostepny jest na stronie www.azcert.org.

Występowanie klinicznie istotnych przypadków arytmii wiąże się często z polipragmazją oraz interakcjami pomiędzy lekami. Najczęściej powodem jest stosowanie kilku leków wydłużających odstęp QT (np. chory z migotaniem przedsionków otrzymujący ustaloną dawkę leku antyarytmicznego klasy III dodatkowo z powodu ostrej infekcji otrzymuje chinolon), interakcje związane z metabolizmem i farmakokinetyką leków (wpływ na działanie cytochromu P450) oraz inne działania leków predysponujące do wystąpienia arytmii (np. hipokaliemia i hipomagnezemia w przypadku stosowania diuretyków).

Do innych czynników ryzyka wydłużenia odstępu QT należy: płeć żeńska (kobiety mają wyjściowo większą średnią długość odstępu QT, a 70% zaburzeń rytmu typu torsades de pointes zdarza się u kobiet), hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, obecność organicznej choroby serca, szczególnie przerostu mięśnia serca i niewydolności serca.

W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że zastosowanie  algorytmów komputerowych oraz badań genetycznych umożliwi w przyszłości klinicystom identyfikację chorych szczególnie narażonych oraz zminimalizowanie ryzyka arytmii indukowanej lekami.

Opracowane na podstawie: Cardiology / 5 października 2010
Ewa Kowalik