Pomostowanie tętnic wieńcowych – w krążeniu pozaustrojowym czy bez?

Friedrich-W. Mohr – To beat or not to beat? From one size fits it all to an individual coronary revascularization strategy LINK: Eur Heart J 2010;31:2441

Krążenie pozaustrojowe u chorych poddawanych pomostowaniu tętnic wieńcowych (CABG) niesie ze sobą wiele niepożądanych następstw. W poszukiwaniu bezpiecznej alternatywy kardiochirurdzy rozpoczęli więc wykonywanie zabiegów pomostowania bez krążenia pozaustrojowego (off-pump, OPCAB), także u pacjentów z chorobą wielonaczyniową.

W dotychczas opublikowanych prospektywnych, randomizowanych badaniach porównujących konwencjonalny zabieg CABG (cCABG) i OPCAB zwykle nie wykazywano jednak istotnego korzystnego wpływu OPCAB na wczesną śmiertelność lub poważne okołooperacyjne powikłania sercowe lub mózgowe. Wykazywano natomiast wielokrotnie przewagę OPCAB w odniesieniu do m.in. wielkości utraty krwi, przetoczeń, częstości re-torakotomii i długości hospitalizacji.

Zastrzeżenia budziła z kolei gorsza jakość zespoleń tętnic wieńcowych i kompletność u chorych poddawanych OPCAB vs cCABG. Chociaż w większości długoterminowych obserwacji nie wykazano różnic w odniesieniu do nawrotów dolegliwości wieńcowych, częstości re-interwencji i późnej śmiertelności, to np. w nowojorskiej bazie danych obejmującej około 50 000 chorych operowanych w latach 2001 – 2004 częstość ponownych zabiegów rewaskularyzacji w obserwacji 3-letniej była wyższa w grupie OPCAB (11.1% vs. cCABG 6.7%).

Bardzo interesujące są w tym kontekście wyniki publikowanego na łamach European Heart Journal wyniki badania PROMISS, autorstwa Sousa Uva i wsp., którzy przeprowadzili prospektywne, randomizowane porównanie cCABG (74 chorych) z  OPCAB (73 chorych). Co istotne oba typy zabiegów wykonywał ten sam doświadczony kardiochirurg, uzyskując pełną rewaskularyzację w obu grupach chorych. Mimo to, oceniając drożność pomostów tętniczych techniką tomografii komputerowej autorzy odnotowali istotnie większą liczbę zamkniętych pomostów w 5 tygodni po zabiegu operacyjnym w grupie OPCAB vs cCABG (10.2% vs 5.0%, P≤0.03), oraz istotnie większą liczbę chorych z zamkniętym co najmniej jednym pomostem (OPCAB 26.7% vs. cCABG 12.9%, P≤0.04). Okluzje dotyczyły znacznie częściej prawej tętnicy wieńcowej i pomostów żylnych lub wykonanych z tętnicy promieniowej. Różnice pomiędzy grupami okazały sie jednak nieistotne statystycznie po uwzględnieniu w analizie różnic w leczeniu przeciwkrzepliwym – co wymaga dalszych badań, może bowiem oznaczać, że problem tylko częściowo jest natury technicznej i zastosowanie alternatywnych metod leczenia (np. podwójnego leczenia przeciwpłytkowego) zmniejszy liczbę zamkniętych graftów.

Podsumowując – nawet w doświadczonych rękach OPCAB to zabieg technicznie niezwykle wymagający, a korzyści z nim związane należy rozważać w kontekście większego prawdopodobieństwa wczesnej niedrożności graftu.

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / Październik 2010
Magdalena Lipczyńska