Podwójna blokada układu renina – angiotensyna: aktualny stan wiedzy

Franz H. Messerli i wsp – Of fads, fashion, surrogate endpoints and dual RAS blockade LINK: Eur Heart J 2010;31:2205

Na łamach European Heart Journal ukazała się praca na temat aktualnych wyników badań dotyczących stosowania podwójnej blokady układu renina – angiotensyna autorstwa Franza Messerliego.

Koncepcja podawania połączeń inhibitorów konwertazy angiotensyny i blokerów receptora angiotensynowego pojawiła się po obiecującej publikacji Menarda i wsp. prezentującej synergistyczny efekt tych leków na modelach zwierzęcych. Pierwotnie postępowanie takie zostało przyjęte przez nefrologów a następnie, ze względu na potencjalnie dobry efekt kardio- i nefroprotekcyjny (i pomimo braku dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo) znalazło się w niektórych  wytycznych. Jak podaje  Messerli,  obecnie leczenie takie jest stosowane u ponad 200 000 amerykańskich pacjentów, nawet u chorych z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym.

Badanie COOPERATE z 2003 roku zdawało się potwierdzać korzyści zastosowania łącznie trandolaprilu i losartanu oraz utożsamiało redukcję proteinurii z nefroprotekcją. W późniejszym czasie pojawilo się wiele wątpliwości dotyczących metodologii tego badania i jego wyniki oficjalnie unieważniono.

Duże, prospektywne badanie ONTARGET nie potwierdziło nefroprotekcyjnego efektu podwójnej blokady układu renina – angiotensyna. W grupie przyjmującej ramipril i telmisartan doszło wprawdzie do zmniejszenia proteinurii, ale jednocześnie do zwiększenia częstości podwojenia stężenia kreatyniny i konieczności dializoterapii.

W niewydolności serca podwójna blokada może przynosić pewne korzyści, jednak bez redukcji śmiertelności i wymaga ścisłego monitorowania ze względu na duże ryzyko hiperkaliemii i wzrostu poziomu kreatyniny. Nie potwierdzono korzyści podwójnej blokady w leczeniu choroby niedokrwiennej serca i przerostu lewej komory, w porównaniu z zastosowaniem jednego leku.

Ostatnio w dużej obserwacji na podstawie bazy US Veteran Affairs wykazano, że podwójna blokada może wiązać się z mniejszym  ryzykiem otępienia, jednak te wyniki mają status tylko „generujących hipotezę” i wymagają potwierdzenia.

Skuteczność połączenia inhibitora receptora angiotensyny z bezpośrednim inhibitorem reniny – aliskirenem u chorych z cukrzycą jest obecnie przedmiotem prospektywnego badania ALTITUDE.  Toczą się też badania nad takim połączeniem w niewydolności serca.

Z przedstawionych rozważań wynika, że ze względu na skutki uboczne i brak korzyści dotyczących wydłużenia przeżycia, podwójnej blokady układu renina – angiotensyna należy, przynajmniej na razie, unikać.

Opracowane na podstawie: European Heart Journal / Wrzesień 2010
Magdalena Piątkowska