Jak rozumieć wyniki OASIS 7 – komentarz The Lancet

Gregg W Stone – Acute coronary syndromes: finding meaning in OASIS 7 LINK: Lancet 2010;376:1203

Od ponad dekady podstawę leczenia przeciwpłytkowego w ostrych zespołach wieńcowych (ACS) stanowi połączenie aspiryny z klopidogrelem – antagonistą receptorów ADP. Znaczący odsetek chorych nie reaguje jednak w odpowiedni sposób na standardowe dawki 300 mg i 75 mg klopidogrelu.

Podawanie wyższych dawek przyspiesza moment maksymalnego działania, ale wielu chorych reaguje słabo nawet na dawki nasycającą 600 mg i podtrzymującą 150 mg raz na dobę. U chorych tych częściej występują incydenty sercowo-naczyniowe. Z kolei wrażliwość innych chorych jest nadmierna, co oznacza większe ryzyko powikłań krwotocznych. Ustalenie właściwych dawek leków  przeciwpłytkowych ma zatem zasadnicze znaczenie dla bezpieczeństwa i skuteczności ich podawania.

W opublikowanym na  łamach The Lancet badaniu CURRENT-OASIS 7 w układzie wieloczynnikowym 2×2 oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania klopidogrelu (dawkowanie standardowe: 300 mg następnie 75 mg na dobę vs podwójna dawka: 600 mg a następnie 150 mg na dobę przez 6 dni a następnie 75 mg na dobę) oraz aspiryny (300–325 mg vs 75–100 mg na dobę). Grupę badaną stanowiło ponad 25 000 chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, kwalifikowanych wstępnie do wczesnej strategii inwazyjnej. Ostatecznie PCI wykonano u 17 233 chorych.

W analizie zgodnie z zasadą intencji leczenia (w całej grupie poddanej i nie poddanej ostatecznie PCI) różnice w częstości występowania pierwotnego punktu końcowego w obserwacji 30-dniowej (zgony sercowo-naczyniowe, zawały serca i udary) w grupach leczonych wyższymi i niższymi dawkami klopidogrelu i aspiryny okazały się nieistotne statystycznie. W grupie otrzymującej podwójną dawkę klopidogrelu odnotowano natomiast więcej poważnych krwawień.  Należy jednak pamiętać, że podawanie podwójnej dawki leku kontynuowano także u chorych leczonych zachowawczo (w wielu przypadkach nie poddanych PCI ze względu na nieistotne zwężenia w naczyniach wieńcowych) oraz u chorych poddanych pomostowaniu tętnicy wieńcowych (w tym przypadku brak pewności co do użyteczności nawet niskich dawek klopidogrelu).

W podgrupie  chorych poddanych PCI  przy podwójnej dawce klopidrogelu odnotowano istotne ograniczenie liczby zawałów serca i zakrzepicy w stencie. Trzeba jednak podkreślić, że pomimo ograniczenia liczby zawałów serca i incydentów zakrzepicy w stencie śmiertelność 30-dniowa była podobna w grupie otrzymującej standardowe i podwójne dawki leków – co oznacza zapewne wzrost liczby krwawień znoszących per saldo korzystny wpływ ograniczenia liczby incydentów niedokrwiennych na śmiertelność.

CURRENT-OASIS 7 nie odpowiedziało na pytanie, czy za zmniejszenie liczby incydentów niedokrwiennych (w grupie PCI) odpowiada podwójna dawka nasycająca (600 mg – działająca silniej od standardowej przez około 3 dni) czy też podwójna dawka podtrzymująca (150 mg) w kolejnych 6 dobach.  Podobne wyniki obserwowano w HORIZONS-AMI, gdzie także podawano dawkę nasycającą 600 mg ale dawka podtrzymująca wynosiła tylko 75 mg na dobę. Nie wiadomo zatem, czy dawka podtrzymująca 150 mg na dobę nie powoduje jedynie zwiększenia liczby krwawień, bez korzystnego wpływu na incydenty niedokrwienne.

Zdaniem części komenatorów wyniki OASIS 7  wskazują, że podwójna dawka klopidrogelu może byc rozważana u wszystkich chorych z ACS, u których planowane jest PCI. Inni z kolei twierdzą, że badanie nie dostarczyło jednoznacznych dowodów (przede wszystkim dlatego, iż podział na podgrupy PCI i bez PCI nie był randomizowany) a wyniki należy traktować jako „generujące hipotezę”. Autor  komentarza w pismie Lancet kończy stwierdzeniem, że badanie czyni nas „spragnionymi większej ilości danych”.

Opracowane na podstawie: Lancet / 9 października 2010
Magdalena Lipczyńska