Intensywna kontrola ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 2 w badaniu ACCORD – komentarz

G. Mancia – Effects of intensive blood pressure control in the management of patients with type 2 diabetes mellitus in the action to control cardiovascular risk in diabetes (ACCORD) trial LINK: Circulation 2010;122:847

W komentarzu na łamach Circulation Mancia omawia wpływ intensywnej kontroli ciśnienia tętniczego w badaniu ACCORD na częstość powikłań cukrzycy typu 2. U chorych na cukrzycę typu 2 większość standardów postępowania zaleca obniżanie skurczowego ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 130 mm Hg. Brakowało jednak potwierdzenia tego rodzaju zaleceń w dużym, randomizowanym badaniu klinicznym. Lukę w tym obszarze wypełniło badanie ACCORD.

W dwóch grupach intensywnej i konwencjonalnej kontroli ciśnienia  tętniczego osiągnięte średnie poziomy ciśnienia skurczowego wyniosły odpowiednio poniżej 120 mm Hg i powyżej 130 mm Hg. Pomimo istotnej różnicy docelowych wartości ciśnienia nie zaobserwowano znamiennej statystycznej różnicy w występowaniu liczonych łącznie zdarzeń sercowo-naczyniowych pomiędzy grupą intensywnej kontroli ciśnienia tętniczego a grupą konwencjonalną, a jednocześnie częstość występowania poważnych zdarzeń niepożądanych była trzykrotnie większa w grupie leczonej intensywnie.

Analizując wpływ redukcji ciśnienia tętniczego na poszczególne łożyska naczyniowe w grupie leczonej intensywnie odnotowano  istotną statystycznie redukcję częstości udarów mózgu, ale nie zawałów mięśnia sercowego. Obserwacja ta nie jest zaskakująca, bowiem także inne próby kliniczne potwierdzają silniejszy ochronny wpływ redukcji ciśnienia tętniczego na udary mózgu i powikłania nerkowe, w porównaniu z incydentami wieńcowymi.

Można zakładać, że w porównaniu z krążeniem mózgowym lub nerkowym niesprawna autoregulacja krążenia wieńcowego w miażdżycowo zmienionych naczyniach wieńcowych lub przy przeroście mięśnia sercowego nie zapewnia utrzymania właściwego przepływu krwi przy niższych wartościach ciśnienia tętniczego. Powraca, więc kwestia krzywej J, przynajmniej dla części powikłań naczyniowych.

Z praktycznego punktu widzenia ważne jest przesłanie, że bardziej zachowawcze leczenie tj. do wartości w przedziale 130-140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego, nie jest strategią gorszą w porównaniu z leczeniem intensywnym z celem <120 mm Hg (wyniki badania nie pozwalają jednak ostatecznie wykazać, czy wartości docelowe w granicach 120-130 mm Hg wiązałyby się z istotną redukcją powikłań sercowo-naczyniowych).

Zdaniem autora komentarza bardziej intensywne obniżanie ciśnienia może być wskazane u osób, u których ryzyko udaru przewyższa ryzyko powikłań choroby niedokrwiennej serca, np. w populacji azjatyckiej lub u pacjentów z udarem w wywiadzie.

Opracowane na podstawie: Circulation / 24 sierpnia 2010
Marek Kowrach