Intensywna kontrola glikemii w badaniu ACCORD – komentarz

M.C. Riddle – Effects of intensive glucose lowering in the management of patients with type 2 diabetes mellitus in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial LINK: Circulation 2010;122:844

Jeden z komentarzy zamieszczonych w Circulation poświęcono wynikom intensywnej kontroli glikemii u chorych na cukrzycę typu 2 z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym w badaniu ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes). Porównano w nim dwie strategie leczenia cukrzycy: zachowawczą z dążeniem do osiągnięcia HbA1c w zakresie 7,0-7,9% i intensywną z dążeniem do osiągnięcia HbA1c blisko 6,0%. Lekarze uczestniczący w badaniu mogli stosować dowolny lek przeciwhiperglikemiczny, a osiągnięta mediana HbA1c w grupie konwencjonalnej terapii wyniosła 7,5%, a w intensywnej 6,4%.

Po 3,4 roku zaprzestano intensywnej kontroli glikemii, ze względu na wzrost śmiertelności całkowitej w tej grupie o 22%. Wyniki pracy okazały się odwrotne do oczekiwanych. Początkowo za głównego winowajcę nadmiaru zgonów wymieniano ciężką hipoglikemię, jednak dokładniejsze przyjrzenie się problemowi skłania do poszukiwania również  innych przyczyn.

Niezbędne jest  wyodrębnienie grup, które charakteryzują się największym ryzykiem zgonu. Ciężka hipoglikemia niewątpliwie zwiększała ryzyko zgonu, ale co istotne, silniej w grupie standardowej kontroli glikemii  (2,87-krotnie) niż w grupie leczonej intensywnie (1,27-razy). Hipoglikemia nie mogła zatem odpowiadać za obserwowaną różnicę w śmiertelności ogólnej. Co więcej, większość zgonów w grupie intensywnej wystąpiła u chorych, u których poziom HbA1c przekraczał 7%.

Nie dyskredytuje to jednak znaczenia hipoglikemii jako czynnika ryzyka zgonu. Jej niekorzystne działania, zwłaszcza proarytmiczne, mogą ujawnić się  przy przewlekle niewyrównanej cukrzycy. Do innych czynników zwiększonego ryzyka zgonu w grupie leczonej intensywnie można zaliczyć: wyjściowo wysoki poziom HbA1c (>8,5%; związany z nim wzrost ryzyka wynosił około 64%), leczenie aspiryną (nieswoisty marker ryzyka chorób układu krążenia), a także neuropatię raportowaną przez pacjenta.

Podsumowując należy zatem stwierdzić, że intensywna kontrola glikemii (z osiągnięciem niskich poziomów HBA1c) pozostaje zasadna u osób z krótszym okresem trwania cukrzycy, bez zaawansowanych powikłań. Długotrwała cukrzyca, obecność jej późnych powikłań może zmusić do przemyślenia strategii i zaakceptowania mniej rygorystycznej interwencji.

Opracowane na podstawie: Circulation / 24 sierpnia 2010
Marek Kowrach