ACCORD- refleksje o badaniu klinicznym

M.A. Pfeffer – ACCORD(ing) to a Trialist LINK: Circulation 2010;122:841

Na łamach Circulation ukazał się cykl komentarzy poświęconych wynikom badania ACCORD. Pierwszy z nich Marc Pfeffer poświęcił znaczeniu badań randomizowanych dla praktyki klinicznej.   Doświadczenia nowoczesnej medycyny potwierdzają bowiem, że koncepcje lecznicze muszą być weryfikowane w odpowiednio zaplanowanych, randomizowanych badaniach z podwójnie ślepą próbą.

Klasycznym przykładem są wyniki prób klinicznych poświęconych potencjalnym korzyściom ze stosowania leków antyarytmicznych w celu supresji komorowych zaburzeń rytmu serca u osób po przebytym zawale serca (CAST). W CAST oczekiwane  korzyści zdrowotne okazały się  iluzoryczne. Leczenie lekami antyarytmicznymi powodowało wzrost liczby zgonów w grupie aktywnie leczonej w porównaniu z placebo.

Czy podobna sytuacja może występować w cukrzycy – nie wiadomo. Ponieważ w nieodległej przeszłości ukształtowała się skłonność do bardzo intensywnego leczenia wszystkich zaburzeń towarzyszących cukrzycy typu 2, odgrywających rolę w powstawaniu jej późnych powikłań o charakterze makroangiopatii i mikroangiopatii, w badaniu ACCORD podjęto pierwsze próbę odpowiedzi na pytanie, jakie korzyści kliniczne przyniesie intensywna kontrola glikemii, zmierzająca do normalizacji metabolizmu glukozy i osiągnięcia poziomów HBA1c bliskich normy (HBA1c około 6,0%).  ACCORD miało także udzielić odpowiedzi na pytanie o korzyści wynikające z pełnej normalizacji ciśnienia tętniczego (<120 mm Hg). Trzecim celem badania była ocena skutków dołączenia fibratu do statyny, w celu pełnej poprawy profilu lipidowego chorych tj. zwiększenia stężenia cholesterolu HDL i redukcji stężeń trójglicerydów.

W zaplanowanym na 5 lat badaniu wzięło udział ponad 10 000 pacjentów z cukrzycą typu 2 i wysokim ryzykiem powikłań naczyniowych lub już po incydencie sercowo-naczyniowym. Koszt badania finansowanego w dużej części z funduszy federalnych USA sięgnął 300 milionów dolarów. Pomimo dużych, korzystnych zmian w poziomach czynników ryzyka objętych interwencją, częstość występowania punktu końcowego złożonego ze zgonów sercowo-naczyniowych, zawałów serca i udarów mózgu nie uległa istotnemu zmniejszeniu.

A zatem, po raz kolejny przekonaliśmy się (na szczęście mniej boleśnie niż w CAST), że zmiany w poziomach wskaźników zastępczych  nie muszą (przynajmniej w krótkim czasie) przekładać się na korzystne kliniczne skutki interwencji. ACCORD jak wiele innych prób klinicznych rodzi więcej pytań niż odpowiedzi, a poszerzając naszą wiedzę na temat  skuteczności lub nieskuteczności interwencji ujawnia jednocześnie naszą ignorancję i bezradność wobec czynników ryzyka powikłań cukrzycy. Autorzy komentarza przypominają o tym cytując Johna Fitzgeralda Kennedyego: “The greater our knowledge increases the more our ignorance unfolds”…

Opracowane na podstawie: Circulation / 24 sierpnia 2010
Marek Kowrach