Ostra zatorowość płucna – postępowanie

Giancarlo Agnelli, Cecilia Becattini – Acute Pulmonary Embolism LINK: N Engl J Med 2010;363:266

Na łamach The New England Journal of Medicine ukazał się artykuł przeglądowy Giancarlo Agnelli i Cecilii Becattini, poświęcony postępowaniu w ostrej zatorowości płucnej. Zatorowość płucną należy podejrzewać u wszystkich chorych z narastającą dusznością, bólami w klatce piersiowej lub utrzymującym się spadkiem ciśnienia bez oczywistej przyczyny, chociaż w tak zdefiniowanej populacji obiektywne testy diagnostyczne potwierdzają rozpoznanie zatorowości płucnej tylko u 20% chorych.

U pacjentów stabilnych hemodynamicznie należy w kolejności: ocenić prawdopodobieństwo kliniczne (na podstawie obrazu klinicznego i czynników ryzyka), oznaczyć poziom  d-dimerów i w razie konieczności wykonać badanie tomograficzne lub scyntygraficzne płuc. Ocena d-dimerów ma niewielkie znaczenie jeśli prawdopodobieństwo zatorowości jest wyjściowo wysokie a swoistość wyników oznaczeń jest mniejsza u chorych nowotworowych, kobiet w ciąży, chorych hospitalizowanych i osób starszych. U stabilnych hemodynamicznie pacjentów, u których kliniczne prawdopodobieństwo zatorowości jest małe lub umiarkowane, prawidłowe wyniki oznaczeń d-dimerów pozwalają uniknąć dalszej diagnostyki, bowiem ryzyko zatorowości płucnej w ciągu 3 miesięcy w tej grupie chorych bez leczenia przeciwkrzepliwego wynosi 0.14%.

U chorych stabilnych hemodynamicznie ale z wysokim prawdopodobieństwem klinicznym zatorowości i u osób z podwyższonymi poziomami d-dimerów należy wykonać wielorzędową tomografie komputerową (CT). Ujemny wynik CT oznacza, że w ciągu pierwszych 3 miesięcy bez leczenia przeciwkrzepliwego częstość zdarzeń zakrzepowo-zatorowych nie przekroczy  1.5%.

Scyntygrafia stanowi alternatywę przy braku możliwości wykonania  CT, a także  u chorych z niewydolnością nerek lub uczulonych na środki kontrastowe. Wyniki badania są jednak diagnostyczne u zaledwie 30 do 50% chorych z podejrzeniem zatorowości płucnej.

Pierwszym badaniem diagnostycznym, które można wykonać u pacjentów z podejrzeniem zatorowości jest ultrasonografia układu żył kończyn dolnych.   Potwierdzenie zakrzepicy żył głębokich stanowi wskazanie do leczenia przeciwkrzepliwego i w 10% przypadków pozwala uniknąć CT.

U chorych krytycznie niestabilnych pierwszym krokiem jest wykonanie przyłózkowego badania echokardiograficznego a objawy przeciążenia prawej komory stanowią sygnał zmuszający do rozważenia  leczenia trombolitycznego. Po ustabilizowaniu chorego diagnoza może być potwierdzona CT.

U osób stabilnych hemodynamicznie leczeniem z wyboru jest w zatorowości płucnej heparyna drobnocząsteczkowa. Leczenie trombolityczne zarezerwowane jest dla chorych niestabilnych hemodynamicznie. Można je także rozważyć u chorych stabilnych wysokiego ryzyka. Przy bezwględnych przeciwwskazaniach do trombolizy oraz gdy trobmoliza nie przynosi poprawy hemodynamicznej, istnieją wskazania do chirurgicznej embolektomii lub przezskórnej trombektomii.

Leczenie przewlekłe antagonistami witaminy K należy stosować przez 3 miesiące utrzymując INR na poziomie 2.0 – 3.0 a następnie (jeśli istnieje potrzeba jego kontynuacji – np. u osób z czynnym procesem nowotworowym, zatorowością płucna bez jednoznacznie określonej przyczyny lub nawrotową zatorowością płucną) można  rozważyć leczenie o małej intensywności (INR 1.5 – 1.9). Ryzyko nawrotu zatorowości płucnej u chorych leczonych przeciwkrzepliwie ocenia się na około 1% rocznie a po jego odstawieniu na 2 do 10% rocznie.

Opracowane na podstawie: NEJM / 15 lipca 2010
Magdalena Lipczyńska

Dodaj komentarz